Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Ponte miocárdica: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. A dor anginosa desencadeada por esforço físico intenso, com alívio ao repouso, em paciente jovem e sem fatores de risco significativos, associada ao achado angiográfico de compressão sistólica da artéria descendente anterior, é característica de ponte miocárdica, cujo tratamento farmacológico inicial é o betabloqueador.

A ponte miocárdica é uma anomalia congênita em que um feixe de miocárdio recobre um segmento de uma artéria coronária epicárdica, mais comumente a artéria descendente anterior. Durante a sístole, o músculo cardíaco contrai e comprime a artéria, reduzindo o fluxo sanguíneo coronariano. Embora a maior parte do fluxo coronariano ocorra na diástole, a compressão sistólica pode causar isquemia miocárdica, especialmente em situações de aumento da frequência cardíaca e do inotropismo, como durante o exercício físico intenso. Isso explica a dor anginosa desencadeada por esforço, que alivia com o repouso, como no caso do paciente.

O diagnóstico é feito por meio de exames de imagem, como a angiografia coronariana, que mostra o fenômeno de "ordenha" (milking effect) — a compressão sistólica do segmento intramiocárdico da artéria. O tratamento farmacológico inicial é baseado em betabloqueadores, que reduzem a frequência cardíaca, o inotropismo e a compressão sistólica da artéria, melhorando o fluxo coronariano diastólico. Os nitratos, ao contrário, podem piorar os sintomas, pois aumentam a taquicardia reflexa e a contratilidade, intensificando a compressão.

A distinção entre ponte miocárdica e doença aterosclerótica é fundamental. A aterosclerose é mais comum em pacientes com fatores de risco (idosos, tabagistas, diabéticos, hipertensos) e causa estenose fixa das artérias coronárias, com dor que pode ocorrer tanto em esforço quanto em repouso. A ponte miocárdica, por sua vez, é uma condição congênita, mais comum em jovens, e a dor é tipicamente desencadeada por esforço e aliviada com repouso, como no caso apresentado.

A artéria acometida na ponte miocárdica é, na grande maioria dos casos, a artéria descendente anterior, que percorre o sulco interventricular anterior e é a mais frequentemente envolvida por esse feixe muscular. A artéria circunflexa é menos comumente acometida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a causa é doença aterosclerótica. O paciente é jovem, fisicamente ativo e sem comorbidades, o que torna a aterosclerose menos provável. Além disso, a artéria acometida na ponte miocárdica é a descendente anterior, não a circunflexa. O betabloqueador seria o tratamento correto, mas a causa e a artéria estão erradas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao identificar a ponte miocárdica como causa e o betabloqueador como tratamento, mas erra ao apontar a artéria circunflexa como a acometida. A artéria mais comumente envolvida na ponte miocárdica é a descendente anterior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a causa é doença aterosclerótica e que o tratamento é propatilnitrato. O paciente jovem e sem fatores de risco sugere ponte miocárdica, e o nitrato não é o tratamento de escolha, podendo até piorar os sintomas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao identificar a ponte miocárdica como causa e a artéria descendente anterior como acometida, mas erra ao indicar propatilnitrato como tratamento. O betabloqueador é a primeira escolha, pois reduz a compressão sistólica da artéria.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao identificar a ponte miocárdica como causa, a artéria descendente anterior como a acometida e o betabloqueador como tratamento farmacológico inicial. O betabloqueador reduz a frequência cardíaca e o inotropismo, diminuindo a compressão sistólica e melhorando o fluxo coronariano.

Gabarito: letra E