Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
fg064226
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Cardiologia
Você recebe o seguinte encaminhamento para o ambulatório de triagem cardiológica: “Paciente de 61 anos, com sopro cardíaco e dispneia aos esforços.”Após anamnese, você confirma que o paciente possui dispneia aos moderados esforços e no exame físico pulso carotídeo com aumento lento e baixa amplitude, além de sopro cardíaco sistólico com pico tardio, irradiação para artérias carótidas e ápice cardíaco (nesta topografia, com alta frequência).A esse respeito, analise as afirmativas a seguir e assinale (V) para a verdadeira e (F) para a falsa.( ) O paciente apresenta pulso “parvus tardus” e fenômeno de Gallavardin.( ) O teste ergométrico deve ser evitado nesse paciente.( ) O sopro desse paciente aumenta de intensidade com manobra de Valsalva.( ) O gradiente médio de pressão ≥ 40mmHg no ecocardiograma indica lesão valvar grave.As afirmativas são, na ordem apresentada, respectivamente,
AV – V – F – F.
BF – V – F – V.
CV – V – F – V.
DV – F – V – F.
EV – V – V – V.
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GabaritoC — V – V – F – V.
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Estenose aórtica: semiologia, manobras e ecocardiografia
Gabarito: letra C (V – V – F – V). O quadro clínico descrito — dispneia aos esforços, pulso carotídeo com aumento lento e baixa amplitude (pulso parvus et tardus) e sopro sistólico de pico tardio com irradiação para carótidas e ápice (fenômeno de Gallavardin) — é clássico de estenose aórtica (EAo). As afirmativas 1, 2 e 4 são verdadeiras; apenas a 3 é falsa, pois o sopro da estenose aórtica diminui (e não aumenta) com a manobra de Valsalva, ao contrário do que ocorre na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).
A estenose aórtica é a valvopatia mais prevalente no idoso, resultando da calcificação degenerativa da valva aórtica. A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE) gera um gradiente de pressão entre o VE e a aorta, levando à hipertrofia concêntrica do VE, que inicialmente compensa a sobrecarga pressórica, mas com o tempo evolui para disfunção diastólica e, eventualmente, sistólica, manifestando-se como dispneia aos esforços, angina e síncope — a tríade clássica. O exame físico é a chave do diagnóstico: o pulso carotídeo torna-se de pequena amplitude e com elevação lenta (pulso parvus et tardus), refletindo a obstrução ao fluxo; o sopro é sistólico, de ejeção, com pico tardio (quanto mais grave a estenose, mais tardio o pico), mais audível no foco aórtico (2º espaço intercostal direito) e com irradiação para as carótidas. O fenômeno de Gallavardin é a irradiação do sopro para o ápice, onde pode ser confundido com regurgitação mitral, mas com timbre de alta frequência.
A manobra de Valsalva é um ponto crítico na diferenciação entre estenose aórtica e CMHO. Na Valsalva, o aumento da pressão intratorácica reduz o retorno venoso e, consequentemente, a pré-carga. Na CMHO, a redução da pré-carga aumenta a obstrução dinâmica da via de saída, aumentando a intensidade do sopro. Na estenose aórtica, a redução do fluxo diminui o gradiente e, portanto, diminui a intensidade do sopro. Essa diferença é fundamental e frequentemente cobrada em provas.
O ecocardiograma é o exame padrão-ouro para avaliação da estenose aórtica. A gravidade é classificada pelo gradiente médio transvalvar, pela área valvar aórtica e pela velocidade de pico. Um gradiente médio ≥ 40 mmHg é um dos critérios para estenose aórtica grave, juntamente com área valvar ≤ 1,0 cm² e velocidade de pico ≥ 4,0 m/s. O teste ergométrico é contraindicado em pacientes com estenose aórtica grave sintomática, pois o esforço pode precipitar síncope, angina ou morte súbita, devido à incapacidade de aumentar o débito cardíaco frente à obstrução fixa.
A banca explora a confusão entre o comportamento do sopro na estenose aórtica e na CMHO, além de testar o conhecimento dos critérios ecocardiográficos de gravidade. É essencial dominar a semiologia diferencial e os parâmetros quantitativos para responder corretamente.
Estenose aórtica: Semiologia (Pulso parvus et tardus, Sopro sistólico pico tardio, Fenômeno de Gallavardin); Manobra de Valsalva (EAo: sopro diminui, CMHO: sopro aumenta); Ecocardiograma (gravidade) (Gradiente médio ≥ 40 mmHg, Área valvar ≤ 1,0 cm², Velocidade de pico ≥ 4,0 m/s); Teste ergométrico (Evitar na EAo grave sintomática)
Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira
O paciente apresenta pulso parvus et tardus e fenômeno de Gallavardin. O pulso parvus et tardus é caracterizado por baixa amplitude e elevação lenta, como descrito no enunciado. O fenômeno de Gallavardin é a irradiação do sopro sistólico da estenose aórtica para o ápice, com timbre de alta frequência, também descrito. Ambos são achados clássicos da estenose aórtica.
Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira
O teste ergométrico deve ser evitado em pacientes com estenose aórtica grave sintomática, pois o esforço pode desencadear complicações graves, como síncope, angina e morte súbita. A diretriz de estenose aórtica contraindica o teste ergométrico nesses pacientes, sendo indicado apenas em casos selecionados e assintomáticos para avaliação de capacidade funcional e resposta pressórica.
Afirmativa 3 — ❌ Falsa
O sopro da estenose aórtica diminui de intensidade com a manobra de Valsalva, pois a redução do retorno venoso diminui o fluxo transvalvar e o gradiente. O sopro que aumenta com a Valsalva é o da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, devido ao aumento da obstrução dinâmica. Essa é a pegadinha clássica da questão.
Afirmativa 4 — ✅ Verdadeira
O gradiente médio de pressão ≥ 40 mmHg no ecocardiograma é um dos critérios para estenose aórtica grave, conforme as diretrizes de valvopatias. Outros critérios incluem área valvar ≤ 1,0 cm² e velocidade de pico ≥ 4,0 m/s.
Conclusão: Corretas: 1, 2 e 4 → portanto a alternativa é a letra C.