Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Transplante cardíaco: contraindicações segundo a 3ª Diretriz Brasileira (2018)

Gabarito: letra B. A infecção sistêmica ativa é uma contraindicação absoluta ao transplante cardíaco, pois a imunossupressão pós-operatória agravaria o quadro infeccioso, tornando o procedimento inviável. As demais alternativas (idade > 60 anos, embolia pulmonar há 5 anos, ex-tabagismo com abstenção > 1 ano e IMC > 30 kg/m²) não constituem, por si só, contraindicações absolutas — são fatores que exigem avaliação individualizada, mas não impedem o transplante de forma categórica.

O transplante cardíaco é o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência cardíaca refratária (estágio D), quando todas as terapias clínicas e cirúrgicas convencionais se esgotaram. A 3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco (2018) estabelece critérios rigorosos de indicação e contraindicação, baseados em evidências científicas e na experiência acumulada dos centros transplantadores. O objetivo é selecionar pacientes com maior probabilidade de benefício e menor risco de complicações, especialmente aquelas relacionadas à imunossupressão.

A lógica por trás das contraindicações é simples: o transplante exige imunossupressão intensa e permanente para evitar a rejeição do órgão. Qualquer condição que possa ser agravada por essa imunossupressão — como infecções ativas, neoplasias malignas recentes ou doenças sistêmicas graves — representa risco inaceitável. Por outro lado, condições como idade avançada, obesidade ou tabagismo passado são avaliadas individualmente, pois podem ser manejadas ou não impactam diretamente a sobrevida pós-transplante.

A diretriz distingue contraindicações absolutas (que impedem o transplante) das relativas (que exigem avaliação criteriosa, mas não excluem o paciente). A infecção sistêmica ativa é um exemplo clássico de contraindicação absoluta: o uso de imunossupressores após o transplante deixaria o paciente vulnerável à progressão da infecção, com risco de sepse e óbito. Já a idade > 60 anos, o IMC > 30 kg/m² e o tabagismo passado são fatores que influenciam o prognóstico, mas não são, por si, impeditivos — muitos centros transplantam pacientes idosos ou obesos com bons resultados, desde que bem selecionados.

A embolia pulmonar há 5 anos, por sua vez, não é contraindicação, pois o evento agudo já foi resolvido e não há evidência de hipertensão pulmonar crônica tromboembólica ativa. O que contraindica é a hipertensão pulmonar grave e fixa (não responsiva a vasodilatadores), que pode levar à falência do ventrículo direito do enxerto. Portanto, a questão testa a capacidade de distinguir contraindicações absolutas de fatores de risco relativos — e a infecção sistêmica ativa é a única que se enquadra na primeira categoria.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A idade > 60 anos não é contraindicação absoluta ao transplante cardíaco. A diretriz reconhece que pacientes idosos podem ser transplantados com sucesso, desde que apresentem boa condição funcional e ausência de comorbidades graves. A idade avançada é um fator de risco que influencia a seleção, mas não exclui o paciente automaticamente. O erro da alternativa está em tratar a idade como barreira absoluta, quando na prática ela é avaliada em conjunto com outros fatores.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infecção sistêmica ativa é uma contraindicação absoluta ao transplante cardíaco. O motivo é claro: o transplante exige imunossupressão intensa e permanente para prevenir a rejeição do órgão, o que deixaria o paciente incapaz de combater a infecção, levando a sepse e óbito. A diretriz orienta tratar a infecção antes de considerar o transplante, pois a imunossupressão só pode ser iniciada após a resolução do quadro infeccioso. Essa é a alternativa correta, pois representa um risco inaceitável que impede o procedimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A história de embolia pulmonar há 5 anos não contraindica o transplante cardíaco. O evento agudo já foi resolvido e, na ausência de hipertensão pulmonar crônica tromboembólica ativa, não há impedimento. O que contraindica é a hipertensão pulmonar grave e fixa (não responsiva a vasodilatadores), que pode levar à falência do ventrículo direito do enxerto. A alternativa erra ao considerar o antecedente remoto como contraindicação, quando o que importa é a avaliação hemodinâmica atual.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ex-tabagismo com abstenção > 1 ano não é contraindicação ao transplante cardíaco. A diretriz valoriza a cessação do tabagismo, mas não exige um período mínimo de abstenção para considerar o paciente elegível. O que importa é a ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou outras comorbidades relacionadas ao tabagismo. A alternativa erra ao tratar o tabagismo passado como impeditivo, quando na prática é um fator de risco que pode ser manejado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O IMC > 30 kg/m² não é contraindicação absoluta ao transplante cardíaco. A obesidade é um fator de risco que aumenta a morbidade pós-operatória, mas não impede o transplante por si só. A diretriz recomenda avaliação individualizada, considerando a distribuição de gordura, a presença de comorbidades e a capacidade de reabilitação. A alternativa erra ao tratar o IMC elevado como barreira absoluta, quando na prática é um critério relativo.

Gabarito: letra B — a infecção sistêmica ativa é a única contraindicação absoluta entre as opções.