Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Cardiodesfibrilador implantável (CDI) na prevenção primária: indicação classe IA

Gabarito: letra C. A Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (2023) estabelece como recomendação classe I, nível de evidência A a indicação de CDI na prevenção primária para pacientes com cardiopatia isquêmica, infarto do miocárdio há mais de 40 dias, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35%, classe funcional II-III (NYHA), em tratamento farmacológico otimizado, sem isquemia passível de revascularização e com expectativa de vida de pelo menos 1 ano — exatamente o que a alternativa C descreve.

O cardiodesfibrilador implantável (CDI) é um dispositivo capaz de detectar e tratar taquiarritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular e fibrilação ventricular) por meio de choque ou estimulação antitaquicárdica, prevenindo a morte súbita cardíaca. Na prevenção primária, o CDI é indicado para pacientes que ainda não apresentaram arritmia ventricular maligna documentada, mas que têm risco elevado de morte súbita — em geral, aqueles com disfunção sistólica ventricular esquerda significativa (FEVE ≤ 35%) e insuficiência cardíaca sintomática.

A base científica para essa recomendação vem de grandes ensaios clínicos randomizados, como o MADIT-II e o SCD-HeFT, que demonstraram redução de mortalidade com o implante de CDI em pacientes com cardiopatia isquêmica e FEVE reduzida. O MADIT-II, por exemplo, arrolou pacientes com infarto prévio e FEVE ≤ 30% na fase crônica, mostrando benefício significativo. O SCD-HeFT incluiu pacientes com IC classe funcional II-III e FEVE ≤ 35%, de etiologia isquêmica e não isquêmica, com redução de 23% no risco relativo de morte com o CDI.

A diretriz brasileira de 2023, seguindo o consenso internacional, define critérios precisos para a indicação de CDI na prevenção primária, diferenciando por etiologia (isquêmica vs. não isquêmica) e por classe de recomendação. A recomendação classe I, nível A é reservada para a situação com maior evidência: cardiopatia isquêmica com disfunção sistólica grave, em uso de terapia otimizada, após o período de 40 dias do infarto (quando o remodelamento já se estabilizou) e com boa expectativa de vida. Para a cardiopatia não isquêmica, a recomendação é classe IIa, nível A, exigindo pelo menos 6 meses de tratamento clínico otimizado antes da decisão.

A pegadinha desta questão está em reconhecer qual cenário específico recebe a classificação máxima de recomendação (IA). A banca mistura indicações de diferentes classes e níveis de evidência, além de incluir situações de prevenção secundária ou com evidência menos robusta. O candidato precisa memorizar os critérios exatos da classe IA: etiologia isquêmica, IAM > 40 dias, FEVE ≤ 35%, CF II-III, terapia otimizada, sem isquemia revascularizável e expectativa de vida > 1 ano.

Guarde a fronteira entre as indicações de CDI na prevenção primária: é exatamente nela que as alternativas se dividem — a classe IA é exclusiva da cardiopatia isquêmica com os critérios completos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cardiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) com síncope presumidamente por arritmia ventricular é uma indicação de CDI, mas não é classe IA na prevenção primária. Na CAVD, a indicação de CDI é baseada em fatores de risco específicos (como síncope, TV sustentada, disfunção ventricular) e recebe classificação classe IIa ou IIb, com nível de evidência B ou C, dependendo do cenário. A síncope presumidamente arrítmica é um marcador de risco, mas a recomendação não atinge o nível máximo IA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cardiopatia chagásica crônica com TV sustentada estável e FEVE < 35% é uma situação de prevenção secundária (já houve arritmia ventricular sustentada documentada), não prevenção primária. Além disso, a recomendação para CDI na doença de Chagas é classe IIa ou IIb, com nível de evidência B ou C, devido à escassez de ensaios clínicos randomizados específicos. A alternativa mistura conceitos: TV sustentada estável configura prevenção secundária, e a classe de recomendação não é IA.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reproduz fielmente a recomendação classe I, nível de evidência A da diretriz brasileira de 2023 para CDI na prevenção primária: cardiopatia isquêmica com IAM > 40 dias, FEVE ≤ 35%, classe funcional II-III, tratamento farmacológico otimizado, ausência de isquemia passível de revascularização e expectativa de vida ≥ 1 ano. Todos os critérios estão presentes e corretos, sem acréscimos ou omissões.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) com hipotensão anormal no esforço e fatores de risco adicionais é uma indicação de CDI, mas com classe de recomendação IIa ou IIb, nível de evidência B ou C. A hipotensão no esforço é um fator de risco, mas a recomendação não é classe IA. Além disso, a diretriz enfatiza a avaliação individualizada do risco na CMH, sem atingir o nível máximo de evidência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cardiopatia não isquêmica com alterações genéticas de alto risco e múltiplos fatores (FEVE ≤ 45%, TVNS, mutação de alto risco, sexo masculino) é uma indicação de CDI, mas com classe de recomendação IIa ou IIb, nível de evidência B ou C. A recomendação classe IA é exclusiva da cardiopatia isquêmica. Além disso, o limiar de FEVE para CDI na cardiopatia não isquêmica é ≤ 35% (não ≤ 45%), e a presença de múltiplos fatores de risco genéticos eleva a classe, mas não ao nível IA.

Gabarito: letra C