Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Antiarrítmicos na PCR em ritmo chocável

Gabarito: letra C. Segundo as diretrizes da American Heart Association (AHA) de 2020, a lidocaína é a droga alternativa à amiodarona no tratamento da parada cardiorrespiratória (PCR) em fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), quando a amiodarona não estiver disponível. A recomendação consta do algoritmo de suporte avançado de vida cardiovascular (ACLS) e é reforçada pelas diretrizes brasileiras de ressuscitação cardiopulmonar.

A PCR em ritmo chocável (FV/TVSP) é uma emergência que exige desfibrilação precoce, mas, quando o ritmo persiste após o choque, entram em cena os fármacos vasopressores e antiarrítmicos. A amiodarona é o antiarrítmico de primeira escolha, na dose de 300 mg IV/IO, podendo ser repetida com 150 mg. Contudo, em locais onde a amiodarona não está disponível, a lidocaína (1 a 1,5 mg/kg IV/IO, com dose adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg) é a alternativa recomendada. Essa orientação consta explicitamente nas diretrizes da AHA de 2020 e também na Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019, que menciona que a lidocaína apresentou mesma taxa de sobrevida quando comparada à amiodarona em PCR extra-hospitalar.

É importante entender o papel de cada fármaco no cenário da PCR. A epinefrina é o vasopressor de primeira linha em todos os ritmos, na dose de 1 mg a cada 3 a 5 minutos. Os antiarrítmicos (amiodarona ou lidocaína) são coadjuvantes, usados para tratar a FV/TVSP refratária aos choques. O sulfato de magnésio tem indicação restrita a situações específicas, como torsades de pointes ou hipomagnesemia. Já a propafenona, o verapamil e o metoprolol não fazem parte do algoritmo de PCR: são usados em outros contextos, como controle de ritmo ou frequência em taquiarritmias estáveis, e podem até ser prejudiciais na PCR.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a amiodarona seja a primeira escolha, a lidocaína é a substituta oficial quando ela não está disponível. Muitos candidatos confundem e marcam epinefrina (que é vasopressor, não antiarrítmico) ou propafenona (que é antiarrítmico, mas não indicado na PCR). A banca explora exatamente essa confusão entre as classes de fármacos e suas indicações específicas.

Guarde o critério decisivo: na PCR em ritmo chocável, o antiarrítmico de escolha é a amiodarona; a alternativa é a lidocaína. Vasopressores (epinefrina) e outros antiarrítmicos (propafenona, verapamil, metoprolol) não se encaixam nesse papel.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A propafenona é um antiarrítmico classe IC, usado na cardioversão química da fibrilação atrial (por exemplo, na "pílula de bolso"), mas não é indicada na PCR. Na parada cardiorrespiratória, o uso de propafenona não é recomendado pelas diretrizes da AHA, pois não há evidência de benefício e pode até piorar o prognóstico. A confusão ocorre porque a propafenona é um antiarrítmico, mas sua indicação é para arritmias estáveis, não para a PCR.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O verapamil é um bloqueador dos canais de cálcio, usado para controle de frequência em taquiarritmias supraventriculares (como fibrilação atrial). Na PCR, é contraindicado, pois pode causar colapso cardiovascular e não tem papel no tratamento da FV/TVSP. A banca o inclui como distrator para testar se o candidato sabe diferenciar os fármacos usados na emergência daqueles usados em situações estáveis.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lidocaína é o antiarrítmico de substituição à amiodarona na PCR em ritmo chocável, conforme as diretrizes da AHA de 2020. A dose recomendada é de 1 a 1,5 mg/kg IV/IO, com dose adicional de 0,5 a 0,75 mg/kg se a FV/TVSP persistir. Essa recomendação é de classe IIb, nível de evidência B, e se baseia em estudos que mostraram equivalência de sobrevida entre lidocaína e amiodarona em PCR extra-hospitalar. A lidocaína é a alternativa oficial quando a amiodarona não está disponível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A epinefrina é o vasopressor de primeira linha em todos os ritmos de PCR, na dose de 1 mg a cada 3 a 5 minutos. Ela não é um antiarrítmico e, portanto, não substitui a amiodarona. A confusão é comum porque a epinefrina é a primeira droga administrada na PCR, mas seu papel é manter a perfusão coronariana e cerebral, não tratar o ritmo chocável em si.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O metoprolol é um betabloqueador, usado para controle de frequência em taquiarritmias (como fibrilação atrial) e no tratamento de doença arterial coronariana. Na PCR, não é indicado, pois pode deprimir a contratilidade miocárdica e a frequência cardíaca, prejudicando a ressuscitação. A banca o inclui como distrator para testar se o candidato sabe que betabloqueadores não fazem parte do algoritmo de PCR.

Gabarito: letra C — a lidocaína é a substituta da amiodarona na PCR em ritmo chocável.