Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
fg064232
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Cirurgia Cardiovascular
Paciente de 58 anos, hipertenso e diabético tipo II, deu entrada na emergência com quadro de dor precordial intensa. Realizado diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) após ECG com supra-desnivelamento em derivações (D2/D3 e AVF) e marcadores de necrose miocárdica positivos.Imediatamente encaminhado para ser submetido ao cateterismo cardíaco, sendo diagnosticada a presença de placa obstrutiva no terço distal da coronária direita (80%) próximo à origem do ramo interventricular posterior. Após a angioplastia o paciente apresenta bloqueio átrio ventricular total (BAVT).Considerando a anatomia dos vasos coronarianos, assinale a possível artéria comprometida e a indicação de tratamento definitivo para esse paciente.
AArtéria do Nódulo Sinusal / Atropina.
BArtéria do Nódulo Atrio – ventricular / Marcapasso transvenoso.
CArtéria Diagonal / Atropina.
DArtérias septais / Aminas Vaso-ativas.
EArtéria do Nódulo Atrioventricular / Marcapasso transcutâneo.
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Síndrome coronariana aguda: anatomia coronariana e complicações da angioplastia
Gabarito: letra B. O paciente apresentou IAM com supra de ST em parede inferior (D2/D3 e AVF), cuja artéria culpada é a coronária direita. A placa obstrutiva no terço distal da coronária direita, próximo à origem do ramo interventricular posterior, compromete a artéria do nódulo atrioventricular (NAV), que irriga o nó AV. Após a angioplastia, o paciente desenvolveu bloqueio atrioventricular total (BAVT), cujo tratamento definitivo é o marcapasso transvenoso. A alternativa B é a única que associa corretamente a artéria comprometida (NAV) e a conduta adequada (marcapasso transvenoso).
A síndrome coronariana aguda (SCA) é um espectro de manifestações isquêmicas do miocárdio, que inclui angina instável, IAM sem supra de ST e IAM com supra de ST. O diagnóstico é feito pela combinação de sintomas (dor precordial), alterações eletrocardiográficas e elevação de marcadores de necrose miocárdica (troponina). No caso, o ECG com supra de ST em D2/D3 e AVF indica infarto de parede inferior, que é classicamente causado por oclusão da artéria coronária direita (CD) ou, menos comumente, da artéria circunflexa (CX).
A artéria coronária direita, em sua porção distal, dá origem ao ramo interventricular posterior (RIVP) e, em cerca de 90% das pessoas, também à artéria do nódulo atrioventricular (NAV). A NAV é um ramo pequeno que irriga o nó atrioventricular, estrutura crucial para a condução do impulso elétrico dos átrios para os ventrículos. Quando há obstrução proximal à origem da NAV, como no caso da placa obstrutiva no terço distal da CD, o nó AV pode ficar isquêmico, levando a distúrbios de condução, como o BAVT.
O tratamento do BAVT depende da estabilidade hemodinâmica e da causa. No contexto de IAM inferior, o BAVT pode ser transitório e responder a medidas como atropina, mas quando é persistente ou associado a instabilidade, o tratamento definitivo é o implante de marcapasso. O marcapasso transvenoso é o método de escolha para o tratamento definitivo do BAVT, pois permite estimulação elétrica ventricular confiável. O marcapasso transcutâneo é uma medida temporária de emergência, mas não é o tratamento definitivo. Atropina pode ser usada como medida inicial, mas não é o tratamento definitivo. Aminas vasoativas são usadas para suporte hemodinâmico, mas não tratam o BAVT em si.
A alternativa B é a correta porque identifica a artéria do nódulo atrioventricular como a artéria comprometida e o marcapasso transvenoso como o tratamento definitivo. As demais alternativas erram ao associar a artéria errada ou o tratamento inadequado.
IAM de parede inferior (D2/D3 e AVF)
1Artéria culpada: coronária direita (CD)
Ramo interventricular posterior (RIVP)
Artéria do nódulo AV (NAV) — 90% dos casos
Obstrução proximal → isquemia do nó AV → BAVT
2Tratamento do BAVT
Marcapasso transvenoso (definitivo)
Marcapasso transcutâneo (temporário)
Atropina (medida inicial, não definitiva)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A artéria do nódulo sinusal (ANS) irriga o nó sinusal, localizado no átrio direito, e sua oclusão pode causar disfunção sinusal, mas não é a artéria comprometida neste caso. O BAVT é causado por isquemia do nó AV, não do nó sinusal. Além disso, a atropina é uma medida temporária, não o tratamento definitivo do BAVT.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A artéria do nódulo atrioventricular (NAV) é um ramo da coronária direita que irriga o nó AV. A placa obstrutiva no terço distal da CD, próximo à origem do RIVP, compromete a NAV, causando isquemia do nó AV e BAVT. O tratamento definitivo do BAVT é o implante de marcapasso transvenoso, que garante estimulação ventricular adequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A artéria diagonal é um ramo da artéria descendente anterior (DA), que irriga a parede lateral do ventrículo esquerdo. Sua oclusão causa IAM de parede lateral, não de parede inferior, e não está relacionada ao BAVT. A atropina, como mencionado, não é o tratamento definitivo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
As artérias septais são ramos da artéria descendente anterior (DA) que irrigam o septo interventricular. Sua oclusão pode causar distúrbios de condução, mas não é a artéria comprometida neste caso, que é a NAV. Aminas vasoativas são usadas para suporte hemodinâmico, mas não tratam o BAVT.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A artéria do nódulo atrioventricular (NAV) é a artéria corretamente identificada, mas o marcapasso transcutâneo é uma medida temporária de emergência, não o tratamento definitivo. O tratamento definitivo é o marcapasso transvenoso.