Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023
Medicina›Cardiologia e Alterações Vasculares
Código
fg064236
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Cirurgia Cardiovascular
As possíveis estratégias de abordagens cirúrgicas para um paciente com indicação de transplante cardíaco, que apresenta sinais de hipertensão arterial pulmonar fixa, sem resposta ao teste farmacológico com vasodilatadores, são:I. transplante cardíaco ortotópico; II. transplante cardíaco heterotópico; III. transplante cardiopulmonar. Está correto o que se afirma em
AI, apenas.
BII, apenas.
CI e III, apenas.
DII e III, apenas.
EI, II e III.
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GabaritoD — II e III, apenas.
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Transplante cardíaco e hipertensão arterial pulmonar fixa
Gabarito: letra D. Em paciente com indicação de transplante cardíaco e hipertensão arterial pulmonar (HAP) fixa, sem resposta ao teste farmacológico com vasodilatadores, o transplante cardíaco ortotópico isolado está contraindicado, pois o ventrículo direito doador não suportaria a elevada resistência vascular pulmonar (RVP) do receptor. As opções viáveis são o transplante cardíaco heterotópico (que preserva o coração nativo, funcionando como "auxiliar") e o transplante cardiopulmonar (que substitui coração e pulmões em bloco). Portanto, estão corretos os itens II e III.
A hipertensão arterial pulmonar é uma condição caracterizada por elevação da pressão média da artéria pulmonar (mPAP) e da resistência vascular pulmonar, que pode ser classificada como fixa ou reativa. A HAP reativa responde ao teste agudo com vasodilatadores (óxido nítrico inalatório, prostaciclina, adenosina), reduzindo a RVP para níveis aceitáveis; nesse caso, o transplante cardíaco ortotópico isolado pode ser realizado com segurança, pois o ventrículo direito doador conseguirá vencer a resistência pulmonar. Já a HAP fixa não responde ao teste farmacológico — a RVP permanece elevada (em geral, acima de 4-5 unidades Wood ou PVR > 4-5 U.Wood, ou gradiente transpulmonar > 15 mmHg) — e representa contraindicação clássica ao transplante cardíaco ortotópico isolado, pois o ventrículo direito doador, acostumado a uma pós-carga normal, entrará em falência aguda no pós-operatório imediato (falência ventricular direita aguda).
Diante desse cenário, as estratégias cirúrgicas possíveis são:
Transplante cardíaco heterotópico: o coração doador é implantado em paralelo ao coração nativo do receptor, que permanece no tórax. O coração nativo, embora doente, ainda é capaz de bombear sangue para o pulmão, funcionando como um "ventrículo direito auxiliar" que suporta a alta RVP. O coração doador, por sua vez, assume a função de bomba principal para a circulação sistêmica. Essa técnica permite contornar a HAP fixa, pois o ventrículo direito nativo (hipertrofiado) consegue lidar com a resistência pulmonar elevada.
Transplante cardiopulmonar: substitui coração e pulmões em bloco, eliminando completamente o problema da HAP fixa, já que o pulmão doador apresenta RVP normal. É a opção mais radical, indicada quando há doença pulmonar irreversível associada ou quando a HAP fixa é grave e o transplante heterotópico não é viável.
O transplante cardíaco ortotópico isolado (item I) está contraindicado nesse cenário, pois o ventrículo direito doador não toleraria a pós-carga elevada, levando a falência ventricular direita aguda e alta mortalidade. Portanto, a alternativa correta é a que inclui apenas os itens II e III.
A banca explora exatamente a distinção entre HAP reativa (que permite transplante ortotópico) e HAP fixa (que contraindica o ortotópico e exige estratégias alternativas). O candidato que não domina essa diferença tende a marcar a alternativa que inclui o transplante ortotópico, caindo na pegadinha.
HAP fixa (sem resposta ao teste vasodilatador)
1Transplante ortotópico isolado
VD doador não suporta RVP elevada
Falência ventricular direita aguda
2Transplante heterotópico
Coração nativo como VD auxiliar
Doador em paralelo (bomba sistêmica)
3Transplante cardiopulmonar
Coração + pulmões em bloco
Pulmão doador com RVP normal
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Item I — ❌ Incorreto
O transplante cardíaco ortotópico isolado está contraindicado em pacientes com HAP fixa, pois o ventrículo direito doador não suportaria a elevada resistência vascular pulmonar, levando a falência ventricular direita aguda no pós-operatório. A HAP fixa é uma contraindicação clássica ao transplante ortotópico isolado.
Item II — ✅ Correto
O transplante cardíaco heterotópico é uma estratégia válida nesse cenário, pois o coração nativo do receptor é mantido e funciona como um "ventrículo direito auxiliar", suportando a alta RVP. O coração doador é implantado em paralelo, assumindo a função de bomba sistêmica. Essa técnica permite contornar a HAP fixa.
Item III — ✅ Correto
O transplante cardiopulmonar é outra estratégia válida, pois substitui coração e pulmões em bloco, eliminando a HAP fixa ao implantar um pulmão com RVP normal. É indicado quando há doença pulmonar irreversível associada ou quando a HAP fixa é grave e o transplante heterotópico não é viável.
Conclusão: Corretos os itens II e III → Gabarito: letra D.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a incluir o transplante cardíaco ortotópico (item I) como opção válida, mas ele é justamente o que está contraindicado na HAP fixa. A confusão clássica é tratar a HAP fixa como se fosse reativa — na reativa, o ortotópico é possível; na fixa, não. Lembre-se: HAP fixa = contraindicação ao ortotópico isolado; as alternativas são heterotópico ou cardiopulmonar.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao ver "HAP fixa" ou "sem resposta ao teste vasodilatador", elimine imediatamente qualquer alternativa que inclua transplante ortotópico isolado. As opções corretas serão sempre heterotópico e/ou cardiopulmonar. Memorize: HAP fixa → heterotópico ou cardiopulmonar; HAP reativa → ortotópico possível.