Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Revascularização coronariana na doença multiarterial com diabetes e disfunção ventricular

Gabarito: letra C. Nas Diretrizes de Revascularização Coronariana do ACC/AHA de 2021, para pacientes com doença tri-arterial, diabetes e disfunção moderada do ventrículo esquerdo, a estratégia preferencial é a revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM) — a cirurgia de ponte de safena/mamária. A recomendação se baseia no benefício de sobrevida demonstrado em estudos randomizados, que favorece a cirurgia sobre a angioplastia nesse subgrupo específico de alto risco.

A doença arterial coronariana (DAC) multiarterial é uma condição de alta complexidade, e a escolha entre as estratégias de revascularização — cirurgia (CRM) ou intervenção coronariana percutânea (ICP, a angioplastia) — depende de um balanço entre a anatomia coronariana, a função ventricular, a presença de comorbidades como o diabetes e a preferência do paciente. O conceito central é que nem todo paciente se beneficia igualmente das duas técnicas: a cirurgia tende a ser superior em cenários de maior risco, como doença tri-arterial extensa, diabetes e disfunção ventricular, porque oferece revascularização mais completa e durável, com menor necessidade de reintervenção.

A diretriz do ACC/AHA de 2021 incorpora o conceito do heart-team — uma equipe multidisciplinar que discute cada caso para individualizar a decisão. Para o subgrupo específico do enunciado (tri-arterial + diabetes + disfunção moderada do VE), a recomendação é Classe I (forte) para cirurgia, com nível de evidência A, baseada em metanálises e ensaios clínicos como o SYNTAX e o FREEDOM, que demonstraram redução de mortalidade e de infarto com a CRM em comparação à ICP. A lógica fisiopatológica é que o diabetes acelera a progressão da aterosclerose, e a cirurgia, ao revascularizar todos os territórios isquêmicos de forma mais robusta, protege melhor o miocárdio a longo prazo.

Na prática, o raciocínio clínico é: quanto maior a complexidade anatômica e o risco do paciente, maior a chance de a cirurgia superar a angioplastia. A disfunção ventricular moderada (fração de ejeção reduzida) é um marcador de pior prognóstico e, combinada ao diabetes e à doença tri-arterial, cria um cenário em que a revascularização completa e definitiva da cirurgia é a conduta preferencial. A angioplastia com stents farmacológicos é uma alternativa válida em muitos casos, mas não é a preferência nesse subgrupo específico, pois os estudos mostram superioridade da cirurgia em desfechos duros como mortalidade.

A pegadinha que a banca explora aqui é a tentação de escolher a angioplastia com stents farmacológicos (letra B) por ser um procedimento menos invasivo e mais moderno. No entanto, a diretriz é clara: no cenário de tri-arterial + diabetes + disfunção do VE, a cirurgia é a preferência. O tratamento clínico otimizado (letra A) é a base para todos, mas não é a estratégia de revascularização preferencial nesse caso. As demais alternativas (D e E) são claramente inadequadas: reabilitação cardíaca é adjuvante, e angioplastia com balão ou stents convencionais é uma técnica ultrapassada para esse cenário.

Guarde o critério decisivo: a combinação de diabetes + disfunção ventricular + doença tri-arterial é o cenário clássico em que a cirurgia de revascularização miocárdica é preferencial sobre a angioplastia — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tratamento clínico otimizado (terapia médica com antiagregantes, estatinas, betabloqueadores, etc.) é a base do manejo de todo paciente coronariano, mas não é a estratégia de revascularização preferencial nesse cenário. A diretriz orienta a revascularização, e não apenas o tratamento clínico, para pacientes com doença tri-arterial, diabetes e disfunção ventricular, pois há benefício de sobrevida comprovado com a revascularização.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A angioplastia coronariana com stents farmacológicos (ICP) é uma estratégia válida e amplamente utilizada, mas não é a preferencial nesse subgrupo específico. Estudos como o FREEDOM demonstraram que, em pacientes diabéticos com doença multiarterial, a cirurgia de revascularização miocárdica é superior à ICP em desfechos como mortalidade e infarto. A banca explora aqui a confusão entre "ICP é uma boa opção" e "ICP é a preferência nesse caso" — a diretriz é clara ao favorecer a cirurgia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A revascularização cirúrgica do miocárdio (CRM) é a estratégia preferencial para pacientes com doença tri-arterial, diabetes e disfunção moderada do ventrículo esquerdo, conforme as Diretrizes de Revascularização Coronariana do ACC/AHA de 2021. A recomendação é Classe I (forte), com base em evidências de redução de mortalidade e de eventos cardiovasculares maiores em comparação à angioplastia nesse subgrupo de alto risco. A cirurgia oferece revascularização mais completa e durável, o que é particularmente importante no paciente diabético, que tem progressão acelerada da aterosclerose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O encaminhamento a um serviço de reabilitação cardíaca é uma medida adjuvante importante, recomendada para todos os pacientes com DAC, mas não é a estratégia de revascularização preferencial. A reabilitação cardíaca é complementar ao tratamento, não substituta da revascularização quando esta está indicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angioplastia por balão ou com stents convencionais é uma técnica ultrapassada para o cenário de doença coronariana complexa. Os stents farmacológicos (letra B) são o padrão atual da ICP, e mesmo eles não são a preferência nesse caso. A diretriz não recomenda stents convencionais como estratégia preferencial em nenhum cenário de revascularização moderna, e certamente não no subgrupo de alto risco do enunciado.

Gabarito: letra C