Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Aneurisma de aorta ascendente: critérios de indicação cirúrgica

Gabarito: letra D. A indicação cirúrgica para aneurisma de aorta ascendente é correta quando há aumento do diâmetro de 10 mm em 12 meses (ou ≥ 5 mm em 6 meses), conforme as diretrizes de doença aórtica. As demais alternativas apresentam valores de crescimento abaixo do limiar ou situações de estabilidade que, isoladamente, não indicam cirurgia.

O aneurisma de aorta ascendente é uma dilatação localizada e permanente da parede aórtica, que ultrapassa o diâmetro normal para o sexo e a superfície corporal. A angiotomografia computadorizada (angio-TC) é o método de escolha para o diagnóstico e o seguimento, por permitir medida precisa e reprodutível do diâmetro máximo, além de avaliar a extensão da doença e a relação com os ramos arteriais.

A história natural do aneurisma é de crescimento progressivo, com risco de dissecção ou ruptura diretamente relacionado ao diâmetro e à velocidade de expansão. Por isso, além do tamanho absoluto, a taxa de crescimento é um dos principais critérios para decidir a intervenção. As diretrizes de doença aórtica (como as da Sociedade Europeia de Cardiologia e do American College of Cardiology) estabelecem que um aumento rápido do diâmetro — tipicamente ≥ 5 mm em 6 meses ou ≥ 10 mm em 12 meses — é indicação de cirurgia eletiva, mesmo que o diâmetro absoluto ainda não tenha atingido o limiar clássico de 55 mm (ou 50 mm em pacientes com síndrome de Marfan, valva aórtica bicúspide ou história familiar).

Na prática, o seguimento com angio-TC ou ecocardiograma seriado permite identificar esses padrões de crescimento. Um paciente com aneurisma de 48 mm que apresenta aumento de 10 mm em um ano, por exemplo, tem indicação cirúrgica, pois a velocidade de expansão sinaliza instabilidade da parede e risco iminente de complicação. Já um paciente com aneurisma estável, mesmo que próximo do limiar, pode ser acompanhado clinicamente, desde que assintomático e sem outros critérios de risco.

A banca explora exatamente a confusão entre os valores de crescimento: 1 mm, 5 mm e 10 mm em 12 meses. O limiar de 10 mm/ano é o que define a indicação cirúrgica; valores menores, como 5 mm/ano, podem ser aceitáveis em aneurismas pequenos, mas não são, por si só, critério de cirurgia. A estabilização do diâmetro, mesmo com insuficiência aórtica leve, também não indica cirurgia isoladamente — a regurgitação aórtica só é indicação quando é moderada a grave ou sintomática.

Guarde o par velocidade de crescimento × diâmetro absoluto: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem. A questão testa se você conhece o valor numérico do critério de crescimento rápido.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que aumento maior que 1 mm em 12 meses indica cirurgia. Esse valor é muito baixo e não corresponde a nenhum critério de indicação cirúrgica. O crescimento de 1 mm/ano está dentro da variação normal de medida e não justifica intervenção. O limiar para cirurgia por velocidade de crescimento é de 10 mm em 12 meses (ou 5 mm em 6 meses).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que aumento de 5 mm em 12 meses indica cirurgia. Embora 5 mm/ano seja um valor que chama atenção, o critério clássico de crescimento rápido é de 10 mm em 12 meses (ou ≥ 5 mm em 6 meses). A alternativa troca o período: 5 mm em 6 meses seria indicação, mas 5 mm em 12 meses não é, isoladamente, critério cirúrgico. A banca explora essa inversão temporal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que estabilização do diâmetro abaixo de 45 mm, com insuficiência aórtica mínima, indica cirurgia. A estabilização do diâmetro é justamente o oposto do critério de crescimento rápido — não há indicação cirúrgica por estabilidade. Além disso, insuficiência aórtica mínima não é indicação cirúrgica; apenas regurgitação moderada a grave ou sintomática justifica a intervenção. A alternativa inverte o critério: estabilidade não é indicação, é acompanhamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que aumento de 10 mm em 12 meses indica cirurgia. Esse é exatamente o critério de crescimento rápido estabelecido pelas diretrizes de doença aórtica. A velocidade de expansão de ≥ 10 mm/ano (ou ≥ 5 mm em 6 meses) é indicação de correção cirúrgica eletiva, independentemente do diâmetro absoluto, pois sinaliza instabilidade da parede e risco aumentado de dissecção ou ruptura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que estabilização do diâmetro em 40 mm, com insuficiência aórtica leve, indica cirurgia. A estabilização do diâmetro não é critério de cirurgia — o diâmetro de 40 mm está abaixo do limiar cirúrgico clássico (55 mm, ou 50 mm em casos especiais) e a insuficiência aórtica leve não é indicação cirúrgica isolada. A alternativa combina dois elementos que, isoladamente, não justificam intervenção.

Gabarito: letra D