Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2023

Obstrução intestinal: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra E. O quadro é de obstrução do intestino delgado (distensão de delgado com "empilhamento de moedas", cólon vazio, ausência de gás no reto) em paciente jovem com história de diarreia e uveíte — o que levanta a suspeita de doença de Crohn, uma doença inflamatória intestinal. A melhor conduta inicial é o tratamento clínico de suporte: dieta zero, hidratação venosa, cateter nasogástrico e corticoide para tratar a inflamação de base. A cirurgia fica reservada para falha do tratamento clínico ou sinais de complicação (estrangulamento, perfuração, peritonite), que não estão presentes neste caso.

A obstrução intestinal é a interrupção do trânsito do conteúdo intestinal, podendo ser mecânica (por bridas, hérnias, tumores, doenças inflamatórias) ou funcional (íleo paralítico). No intestino delgado, a causa mais comum em adultos é a brida pós-operatória, mas em pacientes jovens sem cirurgia prévia, as doenças inflamatórias intestinais (especialmente a doença de Crohn) ganham destaque. A doença de Crohn é uma inflamação transmural que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, sendo o íleo terminal o local mais frequente. Ela se manifesta com diarreia crônica, dor abdominal, e pode ter manifestações extraintestinais, como a uveíte — exatamente o que o paciente relata. A inflamação crônica leva a estenoses e obstruções intestinais.

O diagnóstico é clínico-radiológico. A tomografia mostra o clássico sinal do "empilhamento de moedas" (pilhas de moedas), que corresponde às válvulas coniventes do delgado distendido, além de níveis hidroaéreos. A ausência de gás no reto e o cólon vazio confirmam que a obstrução é no delgado. O tratamento inicial de toda obstrução intestinal é clínico: jejum (dieta zero), hidratação venosa, cateter nasogástrico para descompressão, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e analgesia. A antibioticoterapia é indicada quando há suspeita de isquemia ou estrangulamento. No caso específico de obstrução por doença de Crohn, o corticoide é a base do tratamento da inflamação aguda, pois reduz o edema e pode resolver a obstrução sem necessidade de cirurgia.

A grande pegadinha desta questão é a indicação cirúrgica. O paciente não tem sinais de alarme: está hemodinamicamente estável, sem sinais de irritação peritoneal (sem peritonite), e a tomografia não mostra sinais de sofrimento de alça (pneumatose, ausência de realce, líquido livre). A leucocitose com desvio é esperada em processos inflamatórios e não é, por si só, indicação de cirurgia. Portanto, a conduta é tentar o tratamento clínico inicial, e a alternativa que melhor contempla isso, incluindo o corticoide para a causa de base, é a letra E.

Guarde a sequência: estabilização clínica → tratamento da causa → cirurgia apenas se falha ou complicação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colonoscopia terapêutica descompressiva é utilizada em casos de pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie) ou obstrução colônica, não na obstrução de delgado. Neste caso, a obstrução é no intestino delgado (distensão de delgado, cólon vazio), e a colonoscopia não alcança essa região. Além disso, em um paciente com doença de Crohn ativa, a colonoscopia com descompressão não trata a inflamação de base e ainda traz risco de perfuração.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora por incisão mediana é uma conduta cirúrgica imediata, indicada quando há sinais de complicação: peritonite, estrangulamento, isquemia, perfuração ou instabilidade hemodinâmica. O paciente está estável, sem irritação peritoneal e sem sinais tomográficos de sofrimento de alça. Operar de imediato, sem tentar o tratamento clínico, é conduta precipitada e não é o padrão para obstrução de delgado sem complicações, especialmente quando há suspeita de doença inflamatória, em que o corticoide pode resolver o quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dieta zero, cateter nasogástrico e antibioticoterapia são medidas corretas de suporte, mas faltou o corticoide, que é o tratamento específico para a causa provável (doença de Crohn). A antibioticoterapia não é rotina em obstrução intestinal sem sinais de isquemia ou perfuração. A alternativa está incompleta e, por isso, incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estabilização clínica é correta, mas a vídeo-laparoscopia diagnóstica não é indicada neste momento. O diagnóstico já foi feito pela tomografia (obstrução de delgado). A laparoscopia é um procedimento invasivo e não deve ser usada como método diagnóstico inicial quando a TC já esclareceu o quadro. Além disso, a alternativa não inclui o tratamento clínico adequado (corticoide) e nem a descompressão com sonda nasogástrica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A dieta zero e o cateter nasogástrico são medidas de suporte para descompressão e prevenção de broncoaspiração. A hidratação venosa corrige a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos. O corticoide é o tratamento específico para a doença de Crohn, que é a causa mais provável da obstrução neste paciente jovem com história de diarreia e uveíte. O tratamento clínico inicial é a conduta padrão para obstrução de delgado sem sinais de complicação, e o corticoide pode resolver a obstrução ao reduzir a inflamação e o edema da alça estenosada.

Gabarito: letra E