Paciente de 35 anos, na 28ª semana de gestação, vem há dois dias apresentando dor abdominal em cólica, mais evidente em hipocôndrio direito e epigástrio, associada a náuseas e vômitos, principalmente após a ingesta de alimentos gordurosos. Procurou seu médico obstetra que a encaminhou para a maternidade.Diante desse quadro, assinale a afirmativa correta.
AO primeiro exame de imagem a ser feito é a ressonância magnética.
BAdotar tratamento conservador com antibióticos, hidratação, antieméticos e analgésicos.
CA conduta a ser seguida, caso confirmada colecistite aguda, é a de cirurgia imediata pelos riscos de morte fetal.
DA presença do útero acima da cicatriz umbilical é contraindicação formal para cirurgia videolaparoscópica.
EOptando pela cirurgia, não fazer colangiografia per operatória devido à alta dose de radiação ionizante associada à leucemia.
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GabaritoB — Adotar tratamento conservador com antibióticos, hidratação, antieméticos e analgésicos.
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Colecistite aguda na gestação: manejo clínico e cirúrgico
Gabarito: letra B. Em gestante com quadro clínico compatível com colecistite aguda (dor em hipocôndrio direito, náuseas, vômitos, piora com alimentos gordurosos), a conduta inicial é o tratamento conservador com antibióticos, hidratação, antieméticos e analgésicos, reservando a cirurgia para os casos de falha terapêutica ou complicações. Essa abordagem é respaldada pelas diretrizes de manejo da colecistite aguda, que priorizam a estabilização clínica antes da decisão cirúrgica, especialmente em populações especiais como a gestante.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, quase sempre secundária à obstrução do ducto cístico por um cálculo. O quadro clínico clássico inclui dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, frequentemente em cólica, associada a náuseas, vômitos e, em fases mais avançadas, febre e sinal de Murphy. O diagnóstico é confirmado pela associação de sinais de inflamação local (dor, sinal de Murphy, massa palpável) com sinais de inflamação sistêmica (febre, leucocitose, PCR elevada) e exame de imagem sugestivo, sendo a ultrassonografia de abdome o primeiro exame a ser realizado.
O tratamento da colecistite aguda envolve, inicialmente, medidas de suporte: jejum, hidratação venosa, analgesia e antibioticoterapia. A colecistectomia pode ser precoce (24 horas a 7 dias) ou tardia (2 a 3 meses), sendo a precoce mais custo-efetiva na população geral. No entanto, na gestação, a abordagem é mais conservadora: a cirurgia é indicada preferencialmente no segundo trimestre, quando o risco fetal é menor, ou no pós-parto, se o quadro for manejável clinicamente. A cirurgia de urgência fica reservada para complicações como perfuração, gangrena, peritonite ou sepse, que colocam em risco a vida da mãe e do feto.
A alternativa B está correta porque reflete exatamente essa conduta inicial: estabilizar a paciente com medidas clínicas antes de qualquer intervenção cirúrgica. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes: a ressonância magnética não é o primeiro exame de imagem (a ultrassonografia é a escolha inicial); a cirurgia imediata não é a conduta padrão em colecistite aguda não complicada na gestação; o útero aumentado não é contraindicação formal para videolaparoscopia; e a colangiografia peroperatória pode ser realizada com proteção adequada, não sendo contraindicada apenas pela radiação.
A gestação impõe particularidades no manejo da colecistite aguda. O útero gravídico desloca as vísceras abdominais, o que pode alterar a apresentação clínica e dificultar o exame físico. Além disso, a decisão cirúrgica deve considerar o risco fetal da anestesia e do procedimento, bem como o risco materno de adiar a cirurgia em casos complicados. A abordagem conservadora inicial é segura na maioria dos casos, permitindo que a cirurgia seja realizada em momento mais oportuno, geralmente no segundo trimestre ou após o parto.
A pegadinha central desta questão é a tentação de optar pela cirurgia imediata (alternativa C), que parece lógica diante do risco de complicações. No entanto, a conduta baseada em evidências para colecistite aguda não complicada, mesmo na gestação, é o tratamento clínico inicial, com cirurgia eletiva posterior. A banca explora exatamente essa inversão: o candidato que não domina o manejo da colecistite na gestação pode ser levado a escolher a alternativa que sugere intervenção cirúrgica urgente, quando a conduta correta é conservadora.
1Suspeita clínica
2US abdome (1º exame)
3Tratamento conservador
4Cirurgia eletiva (2º tri)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O primeiro exame de imagem a ser realizado na suspeita de colecistite aguda é a ultrassonografia de abdome, que é o método de escolha por ser amplamente disponível, não invasivo, sem radiação ionizante e com alta sensibilidade para detectar cálculos biliares, espessamento da parede vesicular e sinal de Murphy ultrassonográfico. A ressonância magnética é um exame de segunda linha, reservado para casos em que a ultrassonografia é inconclusiva ou quando há suspeita de coledocolitíase, sendo a colangiorressonância a modalidade mais utilizada nesse contexto. A alternativa erra ao indicar a ressonância como primeiro exame, ignorando a ultrassonografia como padrão inicial.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta inicial na colecistite aguda, especialmente na gestante, é o tratamento conservador com antibióticos, hidratação venosa, antieméticos e analgésicos. Essa abordagem visa estabilizar a paciente, controlar a infecção e a dor, e permitir a decisão cirúrgica em momento mais seguro. A antibioticoterapia é indicada em casos de colecistite moderada a grave, ou em pacientes com fatores de risco, como idosos, diabéticos e imunossuprimidos. A cirurgia, quando necessária, é realizada de forma eletiva, preferencialmente no segundo trimestre da gestação, ou após o parto, se o quadro clínico permitir. A alternativa está correta ao descrever a conduta inicial padrão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cirurgia imediata não é a conduta padrão na colecistite aguda não complicada, mesmo na gestação. A abordagem inicial é conservadora, com estabilização clínica e antibioticoterapia. A cirurgia de urgência é reservada para complicações graves, como perfuração, gangrena, abscesso ou sepse, que representam risco iminente para a mãe e o feto. A alternativa erra ao afirmar que a cirurgia imediata é a conduta a ser seguida, ignorando o manejo clínico inicial e o risco fetal associado ao procedimento cirúrgico de urgência.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A presença do útero acima da cicatriz umbilical não é contraindicação formal para cirurgia videolaparoscópica. A videolaparoscopia é segura e eficaz na gestação, especialmente no segundo trimestre, quando o útero ainda não compromete o campo cirúrgico. Técnicas de acesso aberto (Hasson) e insuflação com pressões mais baixas são utilizadas para minimizar riscos. A contraindicação formal para videolaparoscopia na gestação é rara e inclui situações como instabilidade hemodinâmica, peritonite difusa ou impossibilidade de visualização adequada. A alternativa erra ao considerar o tamanho uterino como contraindicação absoluta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A colangiografia peroperatória não é contraindicada na gestação apenas pela dose de radiação ionizante. O procedimento pode ser realizado com proteção adequada, como avental de chumbo e minimização do tempo de exposição, e a dose de radiação fetal é considerada aceitável quando há indicação clínica. A colangiografia peroperatória é útil para avaliar a via biliar principal e detectar coledocolitíase, sendo realizada seletivamente. A alternativa erra ao afirmar que a colangiografia não deve ser feita devido ao risco de leucemia, pois a decisão deve ser individualizada, considerando os riscos e benefícios.