Paciente do sexo feminino, 58 anos, com quadro de dor abdominal em andar inferior há 3 dias, maior à esquerda, febre e queda do estado geral. PA: 115x67mmHg; FC: 112bpm; FR: 23irpm; e SatO₂ : 96% em ar ambiente.Extremidades mal perfundidas. Abdome globoso, pouco depressível, difusamente doloroso à palpação, mais intensamente em fossa ilíaca esquerda, com sinais de irritação peritoneal nesta topografia. Laboratório: Leucócitos: 17.500; Bastões: 7%.Tomografia de abdome e pelve evidência doença diverticular colônica difusa, mais intensa em sigmoide, focos de pneumoperitôneo e moderada quantidade de líquido livre nos quatro quadrantes da cavidade peritoneal.Para esse caso, assinale a opção que indica a melhor conduta.
AAntibioticoterapia, dieta oral zero e Mesacol.
BAntibioticoterapiae e sigmoidectomia com anastomose primária.
CAntibioticoterapia e colocação guiada por imagem de dreno tipo pigtail na pelve.
DAntibioticoterapia e sigmoidectomia com anastomose primária com estoma derivativo.
EAntibioticoterapia e sigmoidectomia com colostomia terminal com o descendente e fechamento do coto retal.
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GabaritoD — Antibioticoterapia e sigmoidectomia com anastomose primária com estoma derivativo.
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Diverticulite aguda complicada: conduta cirúrgica
Gabarito: letra D. A paciente apresenta diverticulite aguda complicada com peritonite generalizada (pneumoperitôneo e líquido livre difuso), o que impõe cirurgia de urgência. A melhor conduta é a sigmoidectomia com anastomose primária protegida por estoma derivativo (ileostomia em alça) — a chamada cirurgia de Hartmann com anastomose protegida, que evita a colostomia terminal definitiva e reduz a morbidade, mantendo a segurança da anastomose. As demais opções ou são conservadoras demais para o quadro (A, C) ou não oferecem a proteção adequada (B) ou são excessivamente radicais (E).
A diverticulite aguda é a inflamação de um ou mais divertículos do cólon, mais frequentemente no sigmoide, e sua gravidade varia desde formas leves, tratadas ambulatorialmente, até formas complicadas com abscesso, fístula, obstrução ou perfuração livre com peritonite. A classificação de Hinchey é a mais utilizada para estratificar a gravidade e orientar a conduta: os estádios I e II correspondem a abscessos pericólicos ou pélvicos, tratados com antibióticos e, quando necessário, drenagem percutânea; os estádios III (peritonite purulenta) e IV (peritonite fecal) são indicações cirúrgicas de urgência.
No caso apresentado, a tomografia evidencia pneumoperitôneo e líquido livre nos quatro quadrantes, o que caracteriza peritonite generalizada — clinicamente confirmada pela dor difusa com irritação peritoneal e sinais de má perfusão periférica (extremidades mal perfundidas, taquicardia). Esse cenário corresponde a um Hinchey III ou IV, em que o tratamento conservador ou a drenagem percutânea não têm papel. A cirurgia é mandatória.
A escolha do procedimento cirúrgico na diverticulite complicada com peritonite difusa é tema de debate. Historicamente, a cirurgia de Hartmann (colostomia terminal + fechamento do coto retal) era o padrão, por ser considerada mais segura em pacientes sépticos. No entanto, evidências atuais mostram que a ressecção com anastomose primária, quando tecnicamente possível e em pacientes estáveis, apresenta menor morbidade e evita a necessidade de uma segunda cirurgia para reconstrução do trânsito. Para reduzir o risco de deiscência de anastomose em um paciente com peritonite, muitos cirurgiões optam por proteger a anastomose com um estoma derivativo (ileostomia em alça ou colostomia proximal), que desvia o conteúdo fecal e permite que a anastomose cicatrize com segurança.
A paciente em questão tem 58 anos, está taquicárdica e com extremidades mal perfundidas, mas a pressão arterial ainda é razoável (PA 115x67 mmHg) — não está em choque franco. Isso a torna candidata à anastomose primária protegida, que é a conduta mais moderna e com melhor desfecho funcional. A alternativa E (Hartmann clássica) é uma opção válida em pacientes instáveis ou com peritonite fecal intensa, mas não é a melhor escolha neste caso, em que a paciente está compensada e a cirurgia pode ser feita com segurança.
A pegadinha central desta questão é distinguir as opções cirúrgicas: a letra B oferece anastomose primária sem proteção, o que é arriscado em um cenário de peritonite; a letra E oferece a Hartmann, que é mais radical e não é a primeira escolha em paciente estável; a letra D combina a anastomose primária com o estoma derivativo, que é a conduta ideal. Guarde essa hierarquia: em peritonite generalizada, se o paciente estiver estável, prefira ressecção + anastomose protegida; se instável, Hartmann.
Diverticulite aguda
1Não complicada
Antibiótico + dieta
2Complicada (Hinchey)
I/II (abscesso)
Drenagem percutânea
III/IV (peritonite)
Paciente estável
Ressecção + anastomose protegida
Paciente instável
Hartmann (colostomia terminal)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Apenas antibioticoterapia, dieta zero e Mesacol (mesalazina) é tratamento para diverticulite não complicada ou doença diverticular sintomática. A paciente tem peritonite generalizada com pneumoperitôneo — indicação cirúrgica absoluta. Mesacol é usado em doença inflamatória intestinal (retocolite ulcerativa, doença de Crohn), não em diverticulite aguda complicada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Sigmoidectomia com anastomose primária sem estoma derivativo. Em um paciente com peritonite difusa, a anastomose primária desprotegida tem alto risco de deiscência, pois o leito peritoneal está contaminado e a cicatrização está comprometida. A proteção com estoma derivativo é recomendada para reduzir essa complicação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Drenagem percutânea guiada por imagem (pigtail) é indicada para abscessos localizados (Hinchey I e II), não para peritonite generalizada com pneumoperitôneo. A paciente tem líquido livre difuso e ar livre, o que contraindica a abordagem percutânea isolada — a cirurgia é necessária para controlar a fonte de contaminação.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Sigmoidectomia com anastomose primária protegida por estoma derivativo (ileostomia em alça). É a conduta de escolha na diverticulite complicada com peritonite generalizada em paciente estável: remove o foco séptico, restaura o trânsito intestinal e o estoma protege a anastomose, reduzindo o risco de deiscência e a morbidade associada. Essa abordagem tem ganhado preferência sobre a Hartmann clássica por evitar a segunda cirurgia de reconstrução.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Sigmoidectomia com colostomia terminal (Hartmann) é uma opção válida, mas não é a melhor conduta neste caso. É preferida em pacientes hemodinamicamente instáveis, com peritonite fecal intensa ou comorbidades graves, em que a anastomose primária é arriscada. A paciente está com PA preservada e sem choque franco, portanto a anastomose protegida (letra D) é superior, pois evita a colostomia definitiva e a necessidade de nova cirurgia.