Paciente masculino, 65 anos, procurou o Pronto Socorro devido à dor abdominal de início insidioso, tornando-se muito intensa, há mais de 12 horas, de localização difusa, acompanhado de episódios de êmese e diarreia com traços de sangue. Relata ter diabetes tipo II, fibrilação atrial crônica e ser ex-tabagista. No exame clínico encontrava-se com facie de dor, sem posição no leito, com PA: 90 x 50mmHg; FC: 152bpm; e SatO₂ : 87%.O exame de tomografia computadorizada, sem contraste venoso, evidenciou alguns focos de pneumatocele em alças de delgado e moderada quantidade de líquido livre na pelve.Diante desse quadro, a melhor conduta é
Adripping de amiodarona, hidratação venosa e antieméticos.
Bcardioversão e angiotomografia para confirmação diagnóstica.
Cabordagem cirúrgica, com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis.
Dheparinização plena e revascularização da artéria mesentérica superior por via endovascular.
Eabordagem cirúrgica com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e trombo embolectomia dos seguimentos comprometidos, mas viáveis.
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GabaritoC — abordagem cirúrgica, com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis.
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Isquemia mesentérica aguda: conduta cirúrgica
Gabarito: letra C. O paciente apresenta quadro clássico de isquemia mesentérica aguda — dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico, diarreia com sangue, fibrilação atrial (fonte emboligênica), instabilidade hemodinâmica e pneumatose intestinal na tomografia — e, nesse cenário, a conduta é a abordagem cirúrgica imediata com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis. A presença de pneumatose indica necrose intestinal já estabelecida, tornando a cirurgia a única opção terapêutica.
A isquemia mesentérica aguda é uma emergência vascular abdominal que ocorre quando há interrupção do fluxo sanguíneo para o intestino, mais comumente por embolia da artéria mesentérica superior (frequentemente em pacientes com fibrilação atrial) ou por trombose arterial/venosa. O quadro clínico é marcado por dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico — o paciente refere dor excruciante, mas o abdome ainda está sem sinais claros de peritonite — acompanhada de náuseas, vômitos e diarreia, que pode conter sangue. A evolução é rápida: sem tratamento, a isquemia progride para necrose transmural, perfuração e sepse, com alta mortalidade.
O diagnóstico é essencialmente clínico, auxiliado por exames de imagem. A angiotomografia é o exame de escolha para confirmar a oclusão vascular, mas, quando o paciente já apresenta sinais de necrose intestinal — como pneumatose (gás na parede intestinal), gás no sistema porta ou pneumoperitônio —, o diagnóstico de infarto intestinal está praticamente fechado e não se deve retardar a cirurgia para exames complementares. A pneumatose intestinal é um sinal tomográfico de necrose da parede do intestino, indicando que o segmento já está inviável.
A conduta diante da isquemia mesentérica aguda depende do estágio da doença. Quando há suspeita precoce, sem sinais de necrose, pode-se considerar tratamento endovascular (trombectomia/angioplastia) ou anticoagulação. Porém, quando já existem sinais de necrose intestinal (pneumatose, pneumoperitônio, instabilidade hemodinâmica, peritonite), a laparotomia de urgência é mandatória: o cirurgião deve ressecar os segmentos intestinais inviáveis e, idealmente, avaliar a viabilidade do restante. A revascularização pode ser considerada em casos selecionados, mas a prioridade é remover o tecido necrótico, fonte de sepse.
A alternativa E menciona "trombo embolectomia dos segmentos comprometidos, mas viáveis" — essa é uma conduta que pode ser associada à ressecção em alguns cenários, mas não é a conduta padrão descrita no enunciado, onde a pneumatose já indica necrose estabelecida. A letra C é a mais direta e correta: ressecção dos segmentos inviáveis.
A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a fibrilação atrial (com amiodarona ou cardioversão) ou de tentar revascularização endovascular, ignorando que a pneumatose intestinal já indica necrose — o que torna a cirurgia a única conduta capaz de salvar o paciente. O candidato deve reconhecer que, em isquemia mesentérica com sinais de infarto, não há espaço para manejo clínico isolado.
1Suspeita clínica (dor desproporcional + FA)
2Sinais de necrose? (pneumatose, pneumoperitônio)
3[+] Sim → cirurgia imediata (ressecção)
4[-] Não → angio-TC + revascularização
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O dripping de amiodarona trata a fibrilação atrial, mas não aborda a causa do quadro — a isquemia mesentérica com necrose intestinal. Hidratação venosa e antieméticos são medidas de suporte, mas não resolvem a emergência cirúrgica. A conduta clínica isolada, sem cirurgia, é insuficiente e fatal diante da pneumatose intestinal.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cardioversão trata a arritmia, mas não a isquemia intestinal. A angiotomografia seria útil para confirmar o diagnóstico, mas o paciente já apresenta pneumatose intestinal na TC sem contraste — sinal de necrose estabelecida —, o que torna a confirmação diagnóstica adicional um atraso inaceitável. A cirurgia não pode ser adiada para exames complementares quando há sinais de infarto intestinal.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A pneumatose intestinal é um sinal tomográfico de necrose da parede intestinal. Nesse cenário, a conduta é a laparotomia de urgência com ressecção dos segmentos intestinais inviáveis. A cirurgia remove o tecido necrótico, fonte de sepse e choque, e é a única medida capaz de reverter o quadro. A instabilidade hemodinâmica (PA 90x50, FC 152) reforça a urgência: o paciente está em choque distributivo por sepse abdominal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A heparinização plena e a revascularização endovascular são opções para isquemia mesentérica sem sinais de necrose estabelecida. No entanto, a presença de pneumatose intestinal indica que o intestino já está inviável — a revascularização não reverte a necrose e pode até piorar o quadro ao reperfundir tecido necrótico, liberando toxinas e agravando a sepse. A cirurgia é mandatória.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A trombo embolectomia dos segmentos comprometidos, mas viáveis, é uma conduta que pode ser associada à ressecção em casos selecionados, mas não é a conduta padrão descrita no enunciado. A pneumatose já indica necrose estabelecida, e a prioridade é a ressecção dos segmentos inviáveis. A alternativa E mistura conceitos: a embolectomia é mais útil em casos precoces, sem necrose, enquanto a ressecção é para casos avançados. A letra C é mais direta e correta.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a tentação de tratar a fibrilação atrial (letras A e B) ou de tentar revascularização endovascular (letra D), ignorando que a pneumatose intestinal já indica necrose estabelecida. O candidato deve reconhecer que, em isquemia mesentérica com sinais de infarto, não há espaço para manejo clínico isolado — a cirurgia é a única conduta capaz de salvar o paciente. Fique atento: pneumatose = necrose = cirurgia imediata.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de abdome agudo vascular, monte um fluxo mental: dor desproporcional + fibrilação atrial + diarreia sanguinolenta → isquemia mesentérica. Se a TC mostrar pneumatose ou pneumoperitônio → necrose estabelecida → cirurgia imediata. Se não houver sinais de necrose → considerar angio-TC e revascularização. Essa sequência resolve a maioria das questões sobre o tema.