Paciente do sexo masculino, 58 anos, internado há 10 dias no centro de tratamento intensivo devido à Pancreatite aguda de etiologia biliar.Vinha apresentando curva de melhora, mas, há 48 horas cursando com febre e piora do estado geral. PA: 115 x 67mmHg; FC: 121bpm; FR: 23irpm; SatO₂ : 93% em ar ambiente. Extremidades mal perfundidas. Abdome globoso, distendido, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, peristalse débil. Laboratório: leucócitos 21.300; e Bastões 9%.Foi submetido a nova TC de abdome e pelve que evidencia coleções líquidas peri pancreática com focos gasosos e atenuação heterogênea da massa em topografia pancreática.Nesse caso, assinale a opção que indica a melhor conduta.
AAntibioticoterapia com carbapenêmicos ou ciprofloxacin com metronidazol e drenagem da coleção por punção percutânea.
BIniciar antibioticoterapia com carbapenêmicos e manter dieta enteral por sonda naso jejunal.
CPunção guiada por TC e, se confirmar infecção, iniciar antibioticoterapia a base de carbapenêmico.
DAntibioticoterapia com carbapenêmicos e drenagem da coleção por videolaparoscopia.
EAntibioticoterapia com carbapenêmicos e drenagem da coleção por endoscopia digestiva alta com colocação de stent metálico transmural.
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GabaritoA — Antibioticoterapia com carbapenêmicos ou ciprofloxacin com metronidazol e drenagem da coleção por punção percutânea.
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Pancreatite aguda grave: conduta na necrose infectada
Gabarito: letra A. O paciente apresenta sinais clínicos e tomográficos de necrose pancreática infectada (febre, piora do estado geral, leucocitose com desvio à esquerda, coleção com gás e atenuação heterogênea), o que impõe antibioticoterapia empírica (carbapenêmico ou ciprofloxacino + metronidazol) associada à drenagem da coleção por punção percutânea guiada por imagem — conduta minimamente invasiva e preferencial nesse cenário, conforme as diretrizes de manejo da pancreatite aguda.
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, mais frequentemente desencadeado por migração de cálculo biliar (etiologia biliar, como no caso) ou álcool. A gravidade varia de formas leves, autolimitadas, até formas graves com necrose pancreática e falência orgânica. A necrose pancreática pode permanecer estéril ou infectar-se, e é justamente a infecção da necrose que muda radicalmente a conduta: enquanto a necrose estéril é tratada clinicamente com suporte, a necrose infectada exige antibióticos e, na maioria das vezes, drenagem da coleção.
O diagnóstico de infecção da necrose é essencialmente clínico-radiológico. Febre persistente, piora do estado geral, leucocitose com desvio à esquerda (bastões) e, na tomografia, a presença de gás na coleção são achados fortemente sugestivos de infecção. A procalcitonina é o marcador laboratorial mais sensível para infecção de necrose. Quando há dúvida, a punção aspirativa guiada por TC com cultura pode ser utilizada, mas não é obrigatória em paciente com quadro clínico claro, como o do enunciado.
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada precocemente, com drogas que penetrem bem na necrose pancreática. As opções de primeira linha são os carbapenêmicos (imipenem, meropenem) ou a associação de ciprofloxacino com metronidazol. A cobertura deve incluir gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios. O uso profilático de antibióticos na pancreatite aguda grave, sem evidência de infecção, não é recomendado — a indicação é terapêutica, quando há infecção estabelecida ou forte suspeita.
A drenagem da coleção infectada é parte fundamental do tratamento. A abordagem deve ser minimamente invasiva e, se possível, tardia (após 4 semanas do início do quadro), para permitir a formação de uma parede (walled-off necrosis) e reduzir a morbimortalidade. As opções incluem drenagem percutânea guiada por imagem, drenagem endoscópica (via ultrassom endoscópico) ou laparoscópica. A drenagem percutânea é a mais utilizada inicialmente, sendo eficaz e menos invasiva. A cirurgia aberta fica reservada para falha das abordagens minimamente invasivas ou complicações específicas.
A pegadinha central desta questão é a troca da via de drenagem e a indicação de punção diagnóstica versus terapêutica. O candidato pode confundir a necessidade de confirmar a infecção por punção antes de iniciar antibióticos (o que não é necessário diante de quadro clínico claro) ou escolher uma via de drenagem mais invasiva (videolaparoscopia, endoscopia com stent) quando a percutânea é a primeira escolha. Guarde o princípio: necrose infectada = antibiótico + drenagem minimamente invasiva (percutânea, endoscópica ou laparoscópica), preferencialmente tardia.
1Antibiótico empírico imediato
2Drenagem minimamente invasiva
3Preferência: percutânea
4Cirurgia: se falhar
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa combina os dois pilares do tratamento da necrose infectada: antibioticoterapia empírica com carbapenêmico (ou ciprofloxacino + metronidazol) e drenagem da coleção por punção percutânea. A punção percutânea guiada por imagem é a via minimamente invasiva de primeira escolha, menos agressiva que a cirurgia e eficaz na maioria dos casos. O paciente tem indicação clara de drenagem (coleção com gás, sinais de infecção) e o antibiótico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar confirmação por cultura.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao omitir a drenagem da coleção. Em necrose infectada, apenas antibioticoterapia não é suficiente — a coleção com gás e os sinais sistêmicos de infecção exigem drenagem. Manter dieta enteral por sonda nasojejunal é conduta correta de suporte nutricional, mas não substitui o tratamento da infecção. A conduta incompleta leva à falha terapêutica e aumento da mortalidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa propõe punção diagnóstica antes de iniciar antibióticos, o que é desnecessário e atrasa o tratamento. O quadro clínico (febre, piora, leucocitose com bastões) e tomográfico (gás na coleção) já são fortemente sugestivos de infecção, indicando antibioticoterapia empírica imediata. A punção aspirativa com cultura é reservada para casos de dúvida diagnóstica ou falha de resposta ao tratamento, não para confirmar infecção em paciente com quadro claro.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao indicar drenagem por videolaparoscopia como primeira opção. Embora seja uma abordagem minimamente invasiva, a drenagem percutânea é menos invasiva e preferida inicialmente. A videolaparoscopia (necrosectomia laparoscópica) é uma opção, mas geralmente reservada para casos em que a drenagem percutânea falha ou não é viável. A conduta inicial deve ser a menos invasiva possível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao indicar drenagem endoscópica com stent metálico transmural como primeira opção. A drenagem endoscópica (cistogastrostomia ou cistoduodenostomia guiada por ultrassom endoscópico) é uma excelente opção, especialmente para necrose delimitada (walled-off necrosis), mas a drenagem percutânea é a abordagem inicial mais comum e menos invasiva. A escolha entre percutânea e endoscópica depende da localização, maturidade da coleção e experiência local, mas a percutânea é a primeira linha na maioria dos protocolos.
Gabarito: letra A — antibioticoterapia com carbapenêmicos ou ciprofloxacino com metronidazol e drenagem da coleção por punção percutânea.