Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2023

Esteato-hepatite não alcoólica (NASH): manejo e prognóstico

Gabarito: letra B. A cirurgia bariátrica é a terapia de perda de peso mais eficaz, melhora as comorbidades e reduz o risco de morte por causas cardiovasculares — que são a principal causa de morte na NASH. Essa afirmativa está correta porque a doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade nesses pacientes, e a perda de peso cirúrgica, ao melhorar o perfil metabólico, reduz esse risco.

A esteato-hepatite não alcoólica (NASH) é o subtipo inflamatório da doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD), caracterizada por acúmulo de triglicerídeos no fígado, degeneração baloniforme dos hepatócitos, inflamação lobular e fibrose. O diagnóstico é histológico, pela biópsia hepática, que é o padrão-ouro. O espectro da doença vai da esteatose simples à cirrose e ao carcinoma hepatocelular (CHC).

O tratamento da NASH baseia-se no controle dos fatores de risco metabólicos associados, como obesidade, diabetes, dislipidemia e hipertensão. A perda de peso é o pilar central, com meta de 5 a 7% do peso corporal, alcançada por dieta e exercícios. A cirurgia bariátrica é a modalidade mais eficaz de perda de peso, promovendo melhora da esteatose, da esteato-hepatite e da fibrose, além de reduzir as taxas de diabetes tipo 2 e melhorar o controle glicêmico. No entanto, a NASH por si só ainda não é uma indicação estabelecida para cirurgia bariátrica.

A principal causa de morte em pacientes com NASH é a doença cardiovascular, não a doença hepática em si. Isso é um ponto crucial: a esteatose e a NASH servem como marcadores de risco cardiovascular, devendo ser um alerta para o controle dos componentes da síndrome metabólica (hipertensão, dislipidemia, obesidade, diabetes). A cirurgia bariátrica, ao melhorar essas comorbidades, reduz o risco de morte cardiovascular.

A alternativa B está correta porque reflete exatamente esse entendimento: a cirurgia bariátrica é a terapia de perda de peso mais eficaz, melhora as comorbidades e reduz o risco de morte por causas cardiovasculares, que são a principal causa de morte na NASH. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de evidência, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta porque a terapia com estatina não deve ser evitada em pacientes com NASH. Pelo contrário, as estatinas são seguras e benéficas nesses pacientes, especialmente naqueles de alto risco cardiovascular, pois ajudam a controlar a dislipidemia, um componente importante da síndrome metabólica associada à NASH. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que a estatina seria contraindicada, quando na verdade ela é recomendada para reduzir o risco cardiovascular, que é a principal causa de morte nesses pacientes.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A afirmativa está correta porque a cirurgia bariátrica é a terapia de perda de peso mais eficaz disponível, promovendo melhora significativa das comorbidades metabólicas, como diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão. Além disso, a doença cardiovascular é a principal causa de morte em pacientes com NASH, e a cirurgia bariátrica, ao melhorar o perfil metabólico e reduzir o peso, diminui o risco de morte por causas cardiovasculares. Isso está alinhado com a literatura, que mostra que a perda de peso cirúrgica melhora a esteatose, a esteato-hepatite e a fibrose, além de reduzir a mortalidade cardiovascular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta porque a incidência de carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes com NASH não é igual à da população em geral nos pacientes não cirróticos. Embora o risco seja maior na cirrose, pacientes com NASH sem cirrose também apresentam risco aumentado de CHC em comparação com a população geral, embora em menor magnitude. A banca tenta minimizar o risco ao afirmar que seria igual, o que não é verdade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta porque pacientes com cirrose por NASH que evoluem para carcinoma hepatocelular têm indicação de transplante hepático, assim como pacientes com CHC por cirrose por doença viral. Não há diferença na indicação de transplante baseada na etiologia da cirrose. A banca tenta criar uma distinção que não existe na prática clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmativa está incorreta porque o exercício diminui o conteúdo de gordura hepática independente da perda de peso, mas aumenta a sensibilidade à insulina, não a resistência. Além disso, o exercício não aumenta a síntese de ácidos graxos livres; pelo contrário, tende a reduzir a lipogênese e melhorar o metabolismo lipídico. A banca inverte os efeitos do exercício, trocando sensibilidade por resistência e aumentando por diminuindo a síntese de ácidos graxos.

Gabarito: letra B