Paciente feminina, 48 anos deu entrada no Pronto Socorro, com quadro de dor abdominal de início súbito, tipo cólica, a aproximadamente 36 horas, acompanhada de náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. Fez uso de sintomáticos com pouca melhora e, nas últimas seis horas, a dor ficou constante, associada a acentuada queda do estado geral. Na história patológica pregressa relatou hipertensão arterial controlada com uso de Anlodipino, além de apendicectomia convencional aos 17 anos.Foi submetida a exames laboratoriais que evidenciou 27.800 leucócitos com 18 bastões e desvio até metamielócitos, e ácido lático de 35,3mg/dL. A tomografia computadorizada demonstrou distenção acentuada do delgado, com níveis hidroaéreos e sinais sugestivos de pneumatose.Diante desse quadro foi submetida a laparotomia exploradora sendo encontrado obstrução intestinal por brida, com necrose de grande parte do intestino delgado, iniciando a 15cm do ângulo de Treitz e indo até 35cm da válvula íleo cecal, com preservação do intestino grosso. Foi realizado ressecção e anastomose jejuno ileal com o remanescente do delgado. Foi encaminhada ao CTI em uso de amina em dose moderada, assistência ventilatória mecânica e antibioticoterapia de larga escala.Diante desse quadro, assinale a afirmativa correta.
AA paciente evoluirá com falência da função intestinal e deverá iniciar nas próximas 12 horas nutrição parenteral total plena.
BA paciente, se após 2 anos, término da fase adaptativa da insuficiência intestinal, permanecer dependente de nutrição parenteral, deverá ser indicado o transplante intestinal.
CPacientes que evoluem com insuficiência da função intestinal e que apresentam distensão do segmento de delgado remanescente podem ser submetidos à enteroplastia transversa seriada.
DO uso de dieta enteral contínua por meio de cateter nasogástrico, deve ser iniciada no pós-operatório imediato, permitindo a saturação das proteínas de transporte, o que facilitará a adaptação intestinal.
EÀ paciente, devido ao pequeno remanescente de superfície intestinal funcional, tão logo tenha condições de ingesta oral, preconiza-se o uso de soluções hipertônicas para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico
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GabaritoC — Pacientes que evoluem com insuficiência da função intestinal e que apresentam distensão do segmento de delgado remanescente podem ser submetidos à enteroplastia transversa seriada.
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Síndrome do intestino curto e insuficiência intestinal: manejo cirúrgico e nutricional
Gabarito: letra C. A paciente, após ressecção extensa do intestino delgado (remanescente de 15 cm do ângulo de Treitz até 35 cm da válvula ileocecal), desenvolve síndrome do intestino curto com insuficiência intestinal. A alternativa correta aborda a enteroplastia transversa seriada (STEP), procedimento indicado para aumentar a superfície absortiva em pacientes com dilatação do segmento remanescente, conforme os princípios da cirurgia de alongamento intestinal. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre nutrição parenteral, transplante, dieta enteral e soluções hipertônicas.
A síndrome do intestino curto (SIC) é uma condição clínica resultante da ressecção extensa do intestino delgado, levando à má absorção de nutrientes, fluidos e eletrólitos. A gravidade depende do comprimento e da localização do segmento remanescente, da presença da válvula ileocecal e do cólon. A insuficiência intestinal (II) é definida como a redução da função intestinal abaixo do mínimo necessário para absorver nutrientes e fluidos, exigindo suporte intravenoso para manter a saúde e o crescimento. A falência intestinal (FI) é a forma mais grave, quando o suporte parenteral é necessário de forma prolongada ou definitiva.
O manejo da SIC envolve uma abordagem multidisciplinar, incluindo suporte nutricional, farmacológico e cirúrgico. A fase inicial é a adaptação intestinal, que ocorre nas primeiras semanas a meses após a ressecção, com hiperplasia das vilosidades e aumento da capacidade absortiva. A nutrição enteral é fundamental para estimular a adaptação, sendo preferida à parenteral sempre que possível. A nutrição parenteral é reservada para pacientes que não toleram dieta enteral ou que não atingem as necessidades calóricas por via enteral.
As opções cirúrgicas para SIC incluem procedimentos de alongamento intestinal, como a enteroplastia transversa seriada (STEP) e o procedimento de Bianchi, além do transplante intestinal. A STEP é indicada para pacientes com dilatação do segmento remanescente, pois permite aumentar a superfície absortiva sem reduzir o comprimento total. O transplante intestinal é reservado para pacientes com falência intestinal e complicações graves da nutrição parenteral, como colestase, trombose de acesso venoso central ou infecções recorrentes.
A alternativa C está correta ao afirmar que pacientes com insuficiência da função intestinal e distensão do segmento remanescente podem ser submetidos à enteroplastia transversa seriada. Essa técnica, descrita por Kim et al., consiste em múltiplas aplicações de grampeador linear transversais ao eixo longitudinal do intestino, criando um canal em zigue-zague que aumenta a área de absorção. É uma opção segura e eficaz para melhorar a função intestinal em pacientes selecionados.
As demais alternativas apresentam erros conceituais. A alternativa A sugere nutrição parenteral total plena nas próximas 12 horas, o que é inadequado, pois a nutrição parenteral deve ser iniciada gradualmente e após tentativa de dieta enteral. A alternativa B menciona transplante intestinal após 2 anos de dependência de nutrição parenteral, mas o transplante é indicado em casos de falência intestinal com complicações, não apenas pela duração da dependência. A alternativa D propõe dieta enteral contínua por cateter nasogástrico no pós-operatório imediato, o que pode não ser tolerado e não é a conduta padrão. A alternativa E sugere soluções hipertônicas para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, o que é contraindicado, pois soluções hipertônicas podem causar desidratação e piorar a diarreia.
1Estabilização hemodinâmica
2Dieta enteral precoce
3Adaptação intestinal
4Avaliar alongamento (STEP)
5Transplante se complicações
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A paciente não deve iniciar nutrição parenteral total plena nas próximas 12 horas. A nutrição parenteral é indicada quando a via enteral não é possível ou insuficiente, mas deve ser iniciada de forma gradual e após tentativa de dieta enteral. No pós-operatório imediato, a prioridade é a estabilização hemodinâmica e o início precoce de dieta enteral, se tolerada, para estimular a adaptação intestinal. A nutrição parenteral plena de imediato não é a conduta recomendada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O transplante intestinal não é indicado apenas pela dependência de nutrição parenteral após 2 anos. O transplante é reservado para pacientes com falência intestinal e complicações graves da nutrição parenteral, como colestase progressiva, trombose de acesso venoso central, infecções recorrentes ou perda de acesso venoso. A duração da dependência de nutrição parenteral, por si só, não é critério para transplante.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A enteroplastia transversa seriada (STEP) é um procedimento cirúrgico indicado para pacientes com síndrome do intestino curto e dilatação do segmento remanescente. A técnica aumenta a superfície absortiva sem reduzir o comprimento intestinal, melhorando a função intestinal e reduzindo a dependência de nutrição parenteral. É uma opção válida para pacientes com insuficiência intestinal e distensão do delgado remanescente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dieta enteral contínua por cateter nasogástrico no pós-operatório imediato não é a conduta padrão. A dieta enteral deve ser iniciada quando o paciente estiver hemodinamicamente estável e com função intestinal preservada, geralmente após 24-48 horas. A saturação das proteínas de transporte não é um conceito aplicável à adaptação intestinal; a adaptação é estimulada pela presença de nutrientes no lúmen intestinal, mas não por esse mecanismo específico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Soluções hipertônicas não são recomendadas para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico em pacientes com síndrome do intestino curto. Soluções hipertônicas podem causar diarreia osmótica, piorando a desidratação e a perda de eletrólitos. A conduta adequada é o uso de soluções isotônicas e a reposição de eletrólitos conforme necessidade, além de dieta enteral com modificações para melhorar a absorção.