Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2023

Infecção do sítio cirúrgico: princípios da profilaxia antimicrobiana

Gabarito: letra E. A afirmativa correta é a que estabelece que os antibióticos profiláticos devem ter perfil de eficácia contra os patógenos mais comumente causadores de infecção no sítio cirúrgico — princípio basilar da antibioticoprofilaxia, que orienta a escolha do agente conforme a flora microbiana esperada para cada tipo de procedimento. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a profilaxia, a tricotomia e a relação entre antibióticos e complicações cirúrgicas.

A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é uma das complicações mais frequentes e relevantes no perioperatório, definida como infecção que ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia, podendo acometer a incisão superficial, a incisão profunda ou o órgão/espaço operado. A prevenção da ISC envolve um conjunto de medidas — os chamados care bundles — que incluem profilaxia antimicrobiana, antissepsia adequada da pele, controle glicêmico, normotermia e técnica cirúrgica otimizada. A profilaxia antimicrobiana é um dos pilares dessa prevenção, mas não dispensa nem substitui as demais medidas.

O conceito central da profilaxia antibiótica é que a droga deve estar presente no tecido, em concentração suficiente para inibir a ação do germe, antes da contaminação pelo potencial agente infeccioso. Isso implica administração prévia ao início do procedimento operatório, idealmente entre 1 hora e 20 minutos antes da incisão, coincidindo com a indução anestésica. A duração da administração deve ser a mais curta possível, restringindo-se ao período perioperatório, para evitar o desenvolvimento de resistência bacteriana e reduzir o risco de infecção por Clostridioides difficile.

A escolha do antibiótico profilático segue o princípio de que o agente deve ser eficaz contra os microrganismos mais prováveis de causar infecção naquele tipo de cirurgia. Para procedimentos limpos, a cobertura deve incluir Staphylococcus aureus e estreptococos; para cirurgias que envolvem o trato gastrointestinal, o períneo ou o sistema urogenital, a cobertura deve ser ampliada para incluir bacilos gram-negativos e anaeróbios. A cefazolina é o agente de escolha para a maioria dos procedimentos limpos e potencialmente contaminados, enquanto vancomicina ou clindamicina são alternativas para pacientes alérgicos a betalactâmicos ou colonizados por S. aureus resistente à meticilina.

A tricotomia, quando necessária, deve ser realizada no pré-operatório imediato, com aparelho elétrico, e restrita à mínima região ao redor da área da incisão — nunca com lâmina de barbear, que causa microlesões na pele e aumenta o risco de infecção. A profilaxia antibiótica não tem como objetivo reduzir a incidência de fístulas enterocutâneas, que são complicações relacionadas à técnica cirúrgica e à cicatrização, e não à infecção em si. A comparação entre transplante hepático e ressecção parcial hepática quanto ao risco de infecção da ferida operatória não é uma relação direta e simples, pois ambos são procedimentos de grande porte com riscos elevados, mas o transplante envolve imunossupressão, o que aumenta o risco de infecções em geral, não especificamente da ferida operatória.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o que é princípio da profilaxia (escolha do antibiótico conforme os patógenos mais comuns) do que são detalhes operacionais (dose única, horário da tricotomia) ou associações incorretas (antibiótico e fístulas). A alternativa E é a única que expressa um princípio geral e correto da antibioticoprofilaxia, enquanto as demais contêm afirmações imprecisas ou falsas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a infecção da ferida operatória em transplante hepático ocorre mais que em ressecção parcial hepática. Essa comparação não é sustentada por evidências diretas: ambos são procedimentos de grande porte, mas o transplante hepático envolve imunossupressão, que aumenta o risco de infecções em geral, não especificamente da ferida operatória. A ressecção parcial hepática, por sua vez, é uma cirurgia limpa-contaminada com risco de ISC, mas não há dados que estabeleçam uma relação de maior incidência entre os dois procedimentos. O erro está em afirmar uma relação de comparação que não é comprovada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de antibiótico no pré-operatório, para ser considerado profilático, deve ser em dose única. A profilaxia antimicrobiana pode ser feita com dose única, mas não é uma exigência para ser considerada profilática — o que define a profilaxia é a administração antes da contaminação, com duração restrita ao perioperatório. Em cirurgias prolongadas ou com grande perda sanguínea, pode ser necessária dose adicional intraoperatória. O erro está em transformar uma possibilidade (dose única) em requisito obrigatório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a tricotomia com aparelhos elétricos deve ser realizada duas horas antes da cirurgia, englobando todo o segmento em que ocorrerá a incisão. A recomendação é que a tricotomia, quando necessária, seja feita no pré-operatório imediato, com aparelho elétrico, e restrita à mínima região ao redor da área da incisão — não duas horas antes e não englobando todo o segmento. O erro está no horário e na extensão da tricotomia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a utilização de antibióticos profiláticos em cirurgia do trato digestivo acarreta a diminuição de fístulas enterocutâneas. A profilaxia antibiótica tem como objetivo prevenir a infecção do sítio cirúrgico, não a formação de fístulas. As fístulas enterocutâneas são complicações relacionadas à técnica cirúrgica, à cicatrização e a fatores do paciente, e não são prevenidas por antibióticos. O erro está em atribuir à profilaxia um efeito que ela não tem.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que os antibióticos utilizados devem ter o perfil de eficácia dos patógenos que mais comumente causam a infecção. Esse é o princípio fundamental da antibioticoprofilaxia: a escolha do agente deve ser baseada na flora microbiana esperada para o tipo de cirurgia. Para procedimentos limpos, a cobertura deve incluir S. aureus e estreptococos; para cirurgias que envolvem o trato gastrointestinal, o períneo ou o sistema urogenital, a cobertura deve ser ampliada para gram-negativos e anaeróbios. A cefazolina é o agente de escolha para a maioria dos procedimentos, e vancomicina ou clindamicina são alternativas para pacientes alérgicos ou colonizados por MRSA.

Gabarito: letra E