Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Substituição esofágica na atresia de esôfago

Gabarito: letra C. O cólon direito é, de fato, uma das opções clássicas de substituto esofágico, sendo utilizado em transposições quando o estômago não pode ser empregado ou quando se deseja preservá-lo. As demais alternativas contêm erros anatômicos ou técnicos: a artéria nutridora do cólon esquerdo é a cólica esquerda (e não a média), a preservação do coto distal não facilita anastomose cervical (pelo contrário, o coto distal é geralmente ressecado ou usado na anastomose distal), o acesso pré-esternal é historicamente abandonado (prefere-se o retroesternal ou mediastinal posterior), e a via mediastinal posterior não é obrigatória na transposição gástrica (o retroesternal é alternativa aceita).

A atresia de esôfago é a malformação congênita mais comum do esôfago, caracterizada pela interrupção da continuidade do órgão, frequentemente associada a fístula traqueoesofágica. O tratamento é cirúrgico e, quando a anastomose primária não é possível (gap longo, por exemplo), lança-se mão da substituição esofágica. As opções clássicas de substituto são: estômago (transposição gástrica total ou tubo gástrico), cólon (direito, transverso ou esquerdo) e, menos comumente, jejuno. Cada uma tem indicações, vantagens e desvantagens próprias, e o conhecimento da anatomia vascular é essencial para a confecção do enxerto.

Na transposição com cólon, o princípio é mobilizar um segmento cólico com seu pedículo vascular íntegro. O cólon direito é irrigado pela artéria ileocólica e cólica direita, o transverso pela cólica média, e o esquerdo pela cólica esquerda (ramos da mesentérica superior e inferior, respectivamente). A escolha do segmento depende da extensão do gap e da viabilidade vascular. O cólon direito é frequentemente utilizado, especialmente quando se necessita de um enxerto mais longo, e sua mobilização é bem descrita na literatura. A via de ascensão do enxerto pode ser retroesternal, mediastinal posterior ou pré-esternal, sendo esta última historicamente abandonada por maior morbidade (fístulas, estenoses e aspecto estético).

Na transposição gástrica, o estômago é mobilizado preservando a arcada vascular gástrica (artérias gástricas direita e esquerda, gastroepiploicas), e o órgão é ascendido até o pescoço. A via mais utilizada é a mediastinal posterior, mas a retroesternal também é aceita, não sendo obrigatória a via posterior. A preservação do coto esofágico distal não tem relação com a facilidade da anastomose cervical; na verdade, o coto distal é geralmente ressecado ou utilizado na anastomose distal (gastroplastia), e a anastomose cervical é feita entre o esôfago proximal e o substituto.

A banca explora a confusão entre as artérias que irrigam os diferentes segmentos cólicos e entre as vias de ascensão do enxerto. O candidato que não domina a anatomia vascular e as técnicas cirúrgicas tende a marcar alternativas que parecem plausíveis, mas que contêm erros específicos. A alternativa C é a única que apresenta uma afirmação verdadeira e genérica, sem detalhes incorretos.

Guarde a fronteira entre as artérias nutridoras de cada segmento cólico e entre as vias de ascensão: é exatamente nesses detalhes que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A artéria nutridora do cólon esquerdo é a cólica esquerda, ramo da artéria mesentérica inferior, e não a cólica média, que irriga o cólon transverso. A banca troca o pedículo vascular de um segmento pelo de outro. Na transposição com cólon esquerdo, o enxerto é baseado na artéria cólica esquerda, e a cólica média é utilizada quando se usa o transverso. Essa confusão é clássica e exige o conhecimento da anatomia vascular do cólon.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A preservação do coto esofágico distal não facilita a anastomose cervical. Na transposição com estômago total, o coto distal é geralmente ressecado ou utilizado na anastomose distal (esôfago-gástrica), e a anastomose cervical é feita entre o esôfago proximal e o estômago. A afirmação inverte a lógica: o que facilita a anastomose cervical é a mobilização adequada do estômago e a via de ascensão, não a preservação do coto distal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cólon direito pode ser utilizado para transposição esofágica. É uma das opções clássicas, especialmente quando se necessita de um enxerto longo e o estômago não está disponível (por exemplo, em casos de estenose gástrica ou cirurgia prévia). A irrigação do cólon direito é feita pelas artérias ileocólica e cólica direita, e sua mobilização é bem descrita. A afirmação é verdadeira e genérica, sem detalhes incorretos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O acesso pré-esternal não é o mais indicado na transposição com cólon. Historicamente, foi utilizado, mas foi abandonado por maior morbidade (fístulas, estenoses, aspecto estético). As vias preferenciais são a retroesternal e a mediastinal posterior, sendo a retroesternal a mais comum. A banca troca a via preferencial pela historicamente abandonada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na transposição com estômago, a via mediastinal posterior não é obrigatória. Embora seja a mais utilizada, a via retroesternal é alternativa aceita, e a escolha depende da preferência do cirurgião e das condições do paciente. A afirmação usa o termo "obrigatória", que é incorreto, pois há mais de uma via possível.

Gabarito: letra C — o cólon direito pode ser utilizado para transposição esofágica, sendo uma opção válida e clássica.