Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2023

Óxido nítrico inalatório na hérnia diafragmática congênita

Gabarito: letra E. O óxido nítrico inalatório é indicado em recém-nascidos com hérnia diafragmática congênita porque age como vasodilatador pulmonar seletivo, reduzindo a resistência vascular pulmonar e a hipertensão pulmonar, que é a principal causa de falência cardíaca direita nesses pacientes. As demais alternativas descrevem mecanismos de ação incorretos ou contraindicações inexistentes.

A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma malformação em que há falha no fechamento do diafragma, permitindo a passagem de vísceras abdominais para o tórax. Isso comprime os pulmões em desenvolvimento, resultando em hipoplasia pulmonar (pulmões pequenos e com menos alvéolos) e em hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPRN), caracterizada por resistência vascular pulmonar elevada, que leva a shunt direita-esquerda pelo forame oval e ducto arterioso, com hipoxemia grave.

O óxido nítrico (NO) é um gás que, quando administrado por via inalatória, difunde-se para a musculatura lisa dos vasos pulmonares, ativando a guanilato ciclase e aumentando o GMPc, o que causa vasodilatação pulmonar seletiva. Como é administrado por inalação, age apenas nos vasos pulmonares bem ventilados, melhorando a relação ventilação-perfusão e a oxigenação, sem causar vasodilatação sistêmica significativa. Esse é exatamente o racional para seu uso na HDC, onde a hipertensão pulmonar é o principal desafio terapêutico.

Na prática, o NO inalatório é utilizado em recém-nascidos com HDC que apresentam hipoxemia refratária e evidência de hipertensão pulmonar, geralmente após otimização da ventilação mecânica e da hemodinâmica. A dose inicial costuma ser de 20 ppm, podendo ser titulada. É importante lembrar que o NO não trata a hipoplasia pulmonar em si, mas sim a hipertensão pulmonar associada, que é o fator que mais contribui para a morbimortalidade.

A distinção crucial é entre vasodilatação pulmonar (efeito do NO) e broncodilatação (efeito de broncodilatadores como salbutamol). O NO não tem ação broncodilatadora; sua ação é exclusivamente vascular pulmonar. Além disso, o NO não é vasoconstritor sistêmico, não é bloqueador beta e não está contraindicado na hipoplasia pulmonar grave — pelo contrário, é justamente nesses casos que seu uso é mais necessário.

A pegadinha da banca está em atribuir ao NO mecanismos de ação que pertencem a outras drogas: broncodilatação (beta-agonistas), vasoconstrição sistêmica (vasopressores), bloqueio beta (propranolol) ou efeito inotrópico (dobutamina). O candidato que não domina a farmacologia do NO pode se confundir e marcar uma alternativa errada. Guarde: NO inalatório = vasodilatador pulmonar seletivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o NO age como broncodilatador, melhorando a hipoplasia pulmonar. Erro duplo: o NO não tem ação broncodilatadora (essa é a ação dos beta-agonistas, como salbutamol) e não melhora a hipoplasia pulmonar, que é uma alteração estrutural irreversível. O NO atua na hipertensão pulmonar, não na hipoplasia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o NO age como vasoconstritor sistêmico, melhorando o shunt arteriovenoso. Erro: o NO é vasodilatador, não vasoconstritor, e sua ação é seletiva na circulação pulmonar, não sistêmica. Além disso, o shunt na HDC é direita-esquerda (devido à hipertensão pulmonar), e o NO, ao reduzir a resistência vascular pulmonar, diminui esse shunt, não o melhora por vasoconstrição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o NO não deve ser utilizado em casos de hipoplasia pulmonar grave. Erro: a hipoplasia pulmonar grave é justamente a situação em que o NO é mais indicado, pois a hipertensão pulmonar é mais intensa. Não há contraindicação do NO na hipoplasia pulmonar; pelo contrário, é uma das principais indicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o NO age como bloqueador beta, com efeito inotrópico cardíaco, melhorando a hipertensão pulmonar. Erro: o NO não é bloqueador beta (essa é a ação de drogas como propranolol) e não tem efeito inotrópico cardíaco. Sua ação é vasodilatadora pulmonar, e a melhora da hipertensão pulmonar ocorre por redução da resistência vascular pulmonar, não por efeito cardíaco.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o NO age como vasodilatador pulmonar. Correto: o NO inalatório é um vasodilatador pulmonar seletivo, que reduz a resistência vascular pulmonar e a pressão arterial pulmonar, melhorando a hipertensão pulmonar e a oxigenação em recém-nascidos com hérnia diafragmática congênita. Essa é exatamente a indicação do NO nesses pacientes.

Gabarito: letra E