Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2023

Reconstrução do tórax: princípios e opções cirúrgicas

Gabarito: letra E. A reconstrução da parede torácica, especialmente após ressecções oncológicas ou infecções esternais, frequentemente exige o uso de retalhos musculares bem vascularizados — e os músculos peitoral, grande dorsal e reto abdominal são, de fato, opções clássicas e consagradas para essa finalidade. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, como contraindicação indevida da terapia por pressão negativa na mediastinite, identificação incorreta dos tumores primários mais comuns e subestimação do papel do omento na cobertura esternal.

A reconstrução do tórax é um campo da cirurgia plástica reconstrutora que visa restaurar a forma e a função da parede torácica após perdas teciduais de diversas etiologias: ressecções oncológicas, infecções (como a mediastinite pós-esternotomia), trauma ou deformidades congênitas. O princípio fundamental é a obtenção de cobertura cutânea e muscular estável, com tecido bem vascularizado, capaz de obliterar espaços mortos e resistir à infecção. Por isso, a escolha do método reconstrutivo depende de fatores como a localização e extensão do defeito, a qualidade dos tecidos adjacentes e a condição clínica do paciente.

Os retalhos musculares e miocutâneos são a espinha dorsal da reconstrução torácica. Eles trazem seu próprio suprimento sanguíneo, o que é crucial em áreas previamente irradiadas ou infectadas. O músculo peitoral maior é a primeira escolha para defeitos esternais superiores e médios; o grande dorsal é extremamente versátil, podendo ser rotacionado para cobrir defeitos laterais, posteriores ou mesmo anteriores do tórax; e o reto abdominal, frequentemente utilizado como retalho miocutâneo, é excelente para defeitos esternais inferiores e da região epigástrica. Esses retalhos podem ser usados isoladamente ou em combinação, dependendo da necessidade.

A terapia por pressão negativa (curativo a vácuo) é uma ferramenta valiosa no manejo de feridas complexas, incluindo a mediastinite. Ela auxilia na redução do edema, no estímulo à granulação e no controle de secreções, preparando o leito da ferida para uma reconstrução definitiva. Longe de ser contraindicada, é frequentemente utilizada como ponte até o fechamento cirúrgico. Já os tumores malignos primários mais comuns da parede torácica são os sarcomas (especialmente o condrossarcoma e o fibrossarcoma), e não os melanomas, que são mais comuns em outras localizações cutâneas. Por fim, as infecções crônicas de ferida esternal, que se manifestam meses ou anos após a cirurgia, estão frequentemente associadas a osteonecrose e osteomielite do esterno, e não a uma mediastinite aguda.

A distinção crucial que separa as alternativas é o conhecimento das opções reconstrutivas e das complicações específicas da cirurgia esternal. Enquanto a alternativa E descreve corretamente os retalhos mais utilizados, as demais invertem ou negam fatos bem estabelecidos da prática cirúrgica. É exatamente esse domínio das indicações e contraindicações que a banca explora.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a maioria dos defeitos do tórax pode fechar primariamente e que a terapia com pressão negativa é contraindicada em casos de mediastinite. O erro está na contraindicação: a terapia por pressão negativa é amplamente utilizada e indicada no manejo da mediastinite, como preparo do leito da ferida para reconstrução definitiva. Além disso, embora defeitos pequenos possam ser fechados primariamente, defeitos extensos frequentemente necessitam de retalhos ou enxertos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que os tumores malignos primários mais comuns da parede torácica são os melanomas. Isso é incorreto: os tumores primários mais comuns são os sarcomas, como o condrossarcoma (originado da cartilagem costal) e o fibrossarcoma. O melanoma é um tumor cutâneo que pode metastatizar para a parede torácica, mas não é o tumor primário mais frequente nessa localização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os retalhos de omento pediculado não têm indicação na cobertura esternal de tecidos moles no tórax. Isso é falso: o omento maior, mobilizado como retalho pediculado, é uma excelente opção para cobertura de defeitos esternais, especialmente em casos de mediastinite, devido à sua rica vascularização e propriedades imunológicas. Ele é frequentemente utilizado quando os retalhos musculares não estão disponíveis ou são insuficientes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que as infecções crônicas de ferida esternal, que se apresentam meses ou anos após o pós-operatório, revelam mediastinite na maioria dos casos e raramente estão relacionadas com osteonecrose. O erro está na inversão: essas infecções tardias estão frequentemente associadas a osteonecrose e osteomielite do esterno, e não a uma mediastinite aguda. A mediastinite é mais comum no período pós-operatório imediato, enquanto a osteonecrose é uma complicação tardia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que os retalhos dos músculos peitoral, grande dorsal e reto abdominal são opções de tratamento para reconstruções do tórax. Isso está correto: esses são os retalhos musculares e miocutâneos mais utilizados na reconstrução da parede torácica. O peitoral maior é ideal para defeitos esternais superiores, o grande dorsal é versátil para defeitos laterais e posteriores, e o reto abdominal é excelente para defeitos esternais inferiores. A alternativa descreve com precisão as opções reconstrutivas clássicas.

Gabarito: letra E