Melanoma: biópsia, margens e linfonodo sentinela
Gabarito: letra C — estão corretas as afirmativas I, II e III. A questão cobra três pilares do manejo cirúrgico do melanoma: a técnica da biópsia da lesão primária (excisional, com margens de 1–2 mm e incisão longitudinal nos membros), a margem de ampliação para melanoma in situ (0,5–1,0 cm) e a indicação de biópsia do linfonodo sentinela (Breslow ≥ 0,8 mm, ou < 0,8 mm com ulceração e/ou alta taxa mitótica). Todas as afirmativas estão de acordo com as diretrizes atuais.
O melanoma é uma neoplasia maligna que se origina dos melanócitos, células produtoras de pigmento localizadas na camada basal da epiderme. Embora represente cerca de 1% dos cânceres de pele, é responsável pela maioria das mortes por câncer de pele, devido ao seu alto potencial metastático. O diagnóstico precoce e o tratamento cirúrgico adequado são fundamentais para o prognóstico.
A biópsia da lesão primária é o primeiro passo diagnóstico e terapêutico. A técnica preferencial é a biópsia excisional, que remove a lesão inteira com uma pequena margem de pele normal (1 a 2 mm), permitindo avaliação histopatológica completa (espessura de Breslow, ulceração, índice mitótico, margens). A incisão deve ser planejada de forma a facilitar uma futura ampliação de margens: nos membros, deve ser longitudinal (paralela ao eixo do membro), para que a cicatriz possa ser incorporada na excisão ampliada sem comprometer a drenagem linfática. Em áreas de difícil reconstrução (face, orelha, dedos), a biópsia incisional ou punch pode ser aceitável, mas a excisional é a regra.
Após o diagnóstico, a ampliação de margens é realizada conforme a espessura de Breslow. Para melanoma in situ (Breslow 0, ou seja, sem invasão da derme), a margem recomendada é de 0,5 a 1,0 cm. Para melanomas invasivos, as margens variam: 1 cm para Breslow ≤ 1 mm, 1–2 cm para Breslow 1,01–2 mm, e 2 cm para Breslow > 2 mm. A margem é medida a partir da borda da lesão (ou da cicatriz da biópsia) e deve ser ajustada conforme a localização anatômica e a possibilidade de reconstrução.
A biópsia do linfonodo sentinela (BLS) é um procedimento de estadiamento que identifica o primeiro linfonodo da cadeia de drenagem linfática do tumor. Está indicada para melanomas com Breslow ≥ 0,8 mm (ou ≥ 1 mm, conforme algumas diretrizes), e para tumores mais finos (< 0,8 mm) quando há ulceração ou alta taxa mitótica (≥ 1 mitose/mm²). A BLS permite identificar micrometástases e orientar a decisão de linfadenectomia completa, além de ter valor prognóstico. A recomendação atual, baseada em estudos como o MSLT-II, é de que a BLS seja oferecida a pacientes com melanoma intermediário (Breslow 0,8–1,0 mm) e discutida em casos de Breslow < 0,8 mm com fatores de risco.
A banca explora a confusão entre as margens da biópsia (1–2 mm) e as margens da ampliação (que variam com o Breslow). Além disso, testa o conhecimento do ponto de corte de 0,8 mm para BLS, que é relativamente recente e atualiza o antigo critério de 1 mm. A afirmativa III menciona "0,8 mm/1mm", refletindo a transição entre as diretrizes, e está correta ao incluir ulceração e alta taxa mitótica como indicações em tumores mais finos.
Item I — ✅ Correto
A afirmativa está correta. A biópsia excisional com margens de 1 a 2 mm é a técnica preferencial, e nos membros a incisão deve ser longitudinal (paralela ao eixo do membro) para facilitar a ampliação posterior e preservar a drenagem linfática. Essa orientação é consenso nas diretrizes de melanoma.
Item II — ✅ Correto
A afirmativa está correta. Para melanoma in situ, a margem de ampliação recomendada é de 0,5 a 1,0 cm. Essa margem menor reflete o fato de que o melanoma in situ não invade a derme e, portanto, o risco de recidiva local é baixo, mas ainda assim a excisão completa é necessária.
Item III — ✅ Correto
A afirmativa está correta. A biópsia do linfonodo sentinela está indicada para melanomas com Breslow ≥ 0,8 mm (ou ≥ 1 mm, conforme a diretriz), e para tumores mais finos (< 0,8 mm) na presença de ulceração e/ou alta taxa mitótica. Esses fatores de risco aumentam a probabilidade de metástase linfonodal, justificando o procedimento.
Conclusão: Todos os itens estão corretos, portanto a alternativa correta é a letra C.
Gabarito: letra C