Questão de Medicina — Queimaduras — FGV 2023

Síndrome compartimental em queimaduras: escarotomia e fasciotomia

Gabarito: letra A. A escarotomia do membro inferior deve poupar o nervo tibial anterior, pois a incisão é feita na face lateral da perna, e o nervo tibial anterior (ramo do nervo fibular comum) localiza-se anteriormente, sendo protegido pela musculatura. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o manejo da síndrome compartimental em queimaduras.

A síndrome compartimental é uma condição grave que ocorre quando a pressão dentro de um compartimento osteofascial aumenta a ponto de comprometer a perfusão tecidual, levando à isquemia e, potencialmente, à necrose muscular e nervosa. Em queimaduras circunferenciais de segundo e terceiro graus, a pele perde sua elasticidade e o edema de partes moles aumenta, elevando a pressão intracompartimental. Esse aumento de pressão compromete primeiro as estruturas mais sensíveis à isquemia, como os nervos e, em seguida, os músculos. Se não tratada, a síndrome compartimental pode levar à perda da extremidade.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em sinais e sintomas como dor desproporcional ao estímulo, dor ao alongamento passivo, edema não compressível, parestesias e, em fases mais tardias, diminuição dos pulsos distais. É importante destacar que a ausência de pulso é um sinal tardio e frequentemente indica lesão irreversível. A medição da pressão intracompartimental pode ser útil, mas não deve retardar o tratamento quando há suspeita clínica forte.

O tratamento da síndrome compartimental em queimaduras é cirúrgico e consiste na escarotomia (incisão da escara) e, se necessário, fasciotomia (abertura da fáscia muscular). A escarotomia é indicada para queimaduras circunferenciais de espessura total que comprometem a perfusão distal ou a expansibilidade torácica. A técnica cirúrgica deve ser meticulosa para evitar danos a estruturas nobres, como nervos e vasos. No membro inferior, a incisão deve ser feita na face lateral da perna, poupando o nervo tibial anterior, que é um ramo do nervo fibular comum e inerva os músculos do compartimento anterior da perna.

A cirurgia das áreas profundas de queimaduras deve ser realizada precocemente, e não tardiamente, para remover o tecido necrótico e prevenir infecções. O LDH (desidrogenase lática) é um marcador inespecífico de lesão celular e não é o principal indicador laboratorial de lesão muscular; a creatinoquinase (CK) é o marcador mais específico. Os sinais da síndrome compartimental incluem dor intensa, e não ausência de dor inicial. Fasciotomias e escarotomias são indicadas com base na suspeita clínica, e não apenas por dispositivos de níveis pressóricos, que são um adjuvante.

A alternativa correta é a letra A, pois a escarotomia do membro inferior deve poupar o nervo tibial anterior, um detalhe anatômico crucial para evitar danos neurológicos iatrogênicos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A escarotomia do membro inferior deve ser realizada na face lateral da perna, e a incisão deve poupar o nervo tibial anterior. O nervo tibial anterior é um ramo do nervo fibular comum (ou nervo fibular profundo) e inerva os músculos do compartimento anterior da perna. Uma incisão que atinja esse nervo pode causar paralisia do compartimento anterior, levando a um pé caído. Portanto, a alternativa está correta ao afirmar que a escarotomia deve poupar o nervo tibial anterior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia das áreas profundas de queimaduras deve ser realizada precocemente, e não tardiamente. A excisão precoce do tecido necrótico e o fechamento da ferida são fundamentais para reduzir o risco de infecção, sepse e mortalidade. O tratamento tardio está associado a piores desfechos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O LDH (desidrogenase lática) é um marcador inespecífico de lesão celular, presente em diversas condições, e não é o principal indicador laboratorial de lesão muscular. O marcador mais específico para lesão muscular é a creatinoquinase (CK), especialmente a isoenzima CK-MM.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os principais sinais da síndrome compartimental incluem dor intensa e desproporcional, dor ao alongamento passivo, edema não compressível, parestesias e, em fases tardias, diminuição dos pulsos. A ausência de dor inicial é um erro, pois a dor é um dos primeiros e mais importantes sinais da síndrome compartimental.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Fasciotomias e escarotomias são indicadas com base na suspeita clínica de síndrome compartimental, e não apenas por dispositivos de níveis pressóricos. A medição da pressão intracompartimental pode ser um adjuvante, mas não deve retardar o tratamento quando há suspeita clínica forte. O valor de 80 mmHg citado na alternativa não é um limiar padrão para indicação cirúrgica.

Gabarito: letra A