Questão de Medicina — Oncologia — FGV 2023

Reconstrução mamária no câncer de mama: princípios e técnicas

Gabarito: letra C. Na reconstrução mamária, o retalho da perfurante da artéria epigástrica profunda inferior (DIEP) é um retalho livre que, na maioria dos casos, utiliza como vasos receptores a artéria torácica interna e as veias adjacentes — é a opção mais comum e tecnicamente preferida para a anastomose microcirúrgica. As demais alternativas trazem afirmações incorretas sobre indicações, contraindicações e manejo da reconstrução.

A reconstrução mamária é parte fundamental do tratamento cirúrgico do câncer de mama, podendo ser realizada de forma imediata (no mesmo ato da mastectomia) ou tardia. O objetivo é restaurar o volume e a forma da mama, com segurança oncológica e resultado estético adequado. As técnicas dividem-se em dois grandes grupos: as baseadas em implantes (expansores e próteses) e as baseadas em retalhos autólogos (tecido do próprio corpo), como o retalho do grande dorsal (latissimus dorsi) e os retalhos livres perfurantes, dos quais o DIEP é o mais utilizado atualmente.

A escolha da técnica depende de múltiplos fatores: volume mamário, qualidade da pele e dos tecidos, história de radioterapia prévia ou planejada, comorbidades, hábitos (como tabagismo) e preferência da paciente. Não existe uma técnica única aplicável a todas as pacientes — a decisão é individualizada. A radioterapia, por exemplo, é um fator crítico: quando indicada, pode comprometer a qualidade dos tecidos e aumentar o risco de complicações com implantes, sendo muitas vezes preferível o uso de retalhos autólogos ou a reconstrução tardia.

O retalho DIEP é um retalho livre, ou seja, é transferido com seu próprio suprimento sanguíneo (a artéria epigástrica profunda inferior e suas veias) e necessita de anastomose microcirúrgica com vasos receptores na região torácica. A artéria torácica interna (antiga artéria mamária interna) e as veias adjacentes são os vasos receptores de primeira escolha na maioria dos casos, por sua localização, calibre e fluxo adequados. Essa é uma informação clássica e amplamente aceita na cirurgia reconstrutiva da mama.

A pegadinha da questão está em distinguir o que é verdadeiro e o que é mito ou exceção. A alternativa C é a única que apresenta uma afirmação correta e geral. As demais contêm erros conceituais ou generalizações indevidas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A afirmação de que a reconstrução mamária baseada em implantes pode ser aplicada a todas as pacientes, a despeito do tratamento coadjuvante, é incorreta. A reconstrução com implantes não é indicada para todas as pacientes, e o tratamento coadjuvante, especialmente a radioterapia, é um fator determinante na escolha da técnica. A radioterapia aumenta o risco de complicações com implantes, como contratura capsular, extrusão e infecção. Em pacientes que irão receber radioterapia, muitas vezes é preferível a reconstrução com retalhos autólogos ou a reconstrução tardia. A decisão é individualizada, considerando fatores como volume mamário, qualidade dos tecidos, comorbidades e preferência da paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que a existência de toracotomia póstero anterior prévia não deve ser considerada como contraindicação ao uso do retalho grande dorsal é incorreta. Uma toracotomia prévia pode ter lesado o músculo grande dorsal ou seus vasos, comprometendo a viabilidade do retalho. Portanto, a história de toracotomia é um fator a ser considerado na avaliação pré-operatória e pode contraindicar o uso desse retalho. A alternativa inverte a lógica: em vez de ignorar, deve-se avaliar cuidadosamente o histórico cirúrgico da paciente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C está correta. O retalho DIEP é um retalho livre que, na maioria dos casos, utiliza a artéria torácica interna e as veias adjacentes como vasos receptores para a anastomose microcirúrgica. Essa é a primeira opção na reconstrução mamária com retalho livre, por oferecer vasos de bom calibre, localização adequada e fluxo sanguíneo satisfatório. A artéria torácica interna é um vaso de grande importância na cirurgia reconstrutiva da mama, sendo utilizada tanto para retalhos livres quanto para retalhos pediculados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que a lipoenxertia na mama reconstruída está contraindicada pela chance de esteatonecrose e artefatos nos exames de imagem é incorreta. A lipoenxertia é uma técnica utilizada para corrigir deformidades e melhorar o contorno da mama reconstruída, e não é contraindicada de forma absoluta. Embora possa haver risco de esteatonecrose e alterações nos exames de imagem, esses riscos são manejáveis e não contraindica o procedimento na maioria dos casos. A alternativa apresenta uma contraindicação que não é absoluta, sendo uma generalização indevida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A afirmação de que a opção terapêutica de completar a expansão antes da radioterapia deve ser evitada é incorreta. Na verdade, em pacientes que irão receber radioterapia, a estratégia de completar a expansão do expansor antes da radioterapia é uma opção válida e frequentemente utilizada. Isso permite que a radioterapia seja realizada com o volume final da mama, evitando a necessidade de expansão após a radioterapia, o que pode ser mais difícil e com maior risco de complicações. A alternativa inverte a recomendação: em vez de evitar, a expansão completa antes da radioterapia é uma estratégia aceita.

Gabarito: letra C