Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Hérnia de hiato paraesofágica tipo II

Gabarito: letra A. Na hérnia de hiato paraesofágica tipo II, a junção esofagogástrica (JEG) permanece em sua posição tópica (abaixo do diafragma), enquanto uma porção do estômago (fundo gástrico) hernia através do hiato, ao lado do esôfago distal. Essa é a definição clássica que distingue o tipo II do tipo I (deslizamento), onde a JEG se desloca para cima do diafragma.

A hérnia de hiato é uma condição em que parte do conteúdo abdominal, geralmente o estômago, desloca-se para o tórax através do hiato esofágico do diafragma. A classificação mais aceita divide as hérnias em quatro tipos, sendo os tipos II, III e IV variações da hérnia paraesofágica. O tipo II, especificamente, é a hérnia paraesofágica "pura" ou "verdadeira": a junção esofagogástrica permanece fixada abaixo do diafragma, mas o fundo gástrico hernia através de um defeito na membrana frenoesofágica, projetando-se para cima e para o lado do esôfago distal. Essa distinção é crucial, pois o tipo I (deslizamento) é o mais comum e está associado à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), enquanto os tipos II a IV têm maior propensão a complicações como vólvulo, obstrução, encarceramento e perfuração, exigindo tratamento cirúrgico mais imediato.

A causa do tipo II é um defeito localizado na membrana frenoesofágica, que permite a herniação do fundo gástrico, mas não o deslocamento da JEG. Já no tipo I, a frouxidão da membrana frenoesofágica leva ao alargamento do hiato e ao deslizamento da cárdia (e da JEG) para o tórax. No tipo III, há uma combinação: a JEG está acima do diafragma (como no tipo I) e também há herniação do fundo gástrico (como no tipo II). No tipo IV, além do estômago, outras vísceras abdominais (como cólon, baço ou intestino delgado) herniam para o tórax.

A pegadinha desta questão está em confundir o tipo II com o tipo I ou com o tipo III. A banca explora exatamente a posição da junção esofagogástrica: no tipo II, ela é tópica (no lugar), enquanto no tipo I e III ela está acima do diafragma. Além disso, a alternativa que menciona "outras vísceras" descreve o tipo IV, e a que fala apenas em "deslizamento" descreve o tipo I. Guarde a fronteira entre a posição da JEG e o conteúdo herniado: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve precisamente o tipo II: "a junção esofagogástrica tópica, com herniação parcial do estômago". A JEG permanece em sua posição anatômica normal (tópica, abaixo do diafragma), enquanto o fundo gástrico hernia através do hiato. É a definição de hérnia paraesofágica verdadeira.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve o tipo I (hérnia por deslizamento): "o deslocamento da junção esofagogástrica com deslizamento de porção do estômago". No tipo I, a JEG se desloca para cima, acompanhada da cárdia, devido à frouxidão da membrana frenoesofágica. O erro está em atribuir ao tipo II o deslocamento da JEG, que é característica do tipo I.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Descreve o tipo III (hérnia mista): "a junção esofagogástrica acima do diafragma com herniação parcial do estômago". No tipo III, há combinação de deslizamento da JEG (como no tipo I) com herniação do fundo gástrico (como no tipo II). A alternativa erra ao colocar a JEG acima do diafragma, o que não ocorre no tipo II puro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve o tipo IV: "a junção esofagogástrica acima do diafragma, com herniação de outras vísceras abdominais além do estômago". No tipo IV, além do estômago, outras vísceras (cólon, baço, intestino delgado) herniam para o tórax, e a JEG geralmente está acima do diafragma. A alternativa erra ao incluir "outras vísceras", que é característica do tipo IV, não do tipo II.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Descreve o tipo I de forma incompleta: "apenas deslizamento de porção do estômago, por fragilidade circunferencial do ligamento freno-esofageano". O deslizamento é a característica do tipo I, não do tipo II. Além disso, a fragilidade da membrana frenoesofágica no tipo I é difusa, levando ao deslocamento da JEG, enquanto no tipo II o defeito é localizado, permitindo a herniação do fundo sem deslocar a JEG.

Gabarito: letra A