Acalasia avançada: falha terapêutica e indicação de esofagectomia
Gabarito: letra E. O paciente apresenta acalasia de longa evolução (8 anos), já submetido a múltiplas dilatações pneumáticas e a miotomia de Heller com fundoplicatura, com persistência de disfagia intensa, perda de peso e esôfago muito dilatado com estenose cicatricial distal — quadro compatível com acalasia avançada (megasesôfago) e falha terapêutica definitiva, em que a conduta mais adequada é a esofagectomia (ressecção esofágica). As demais opções (dieta, nova dilatação, POEM ou desfazer a fundoplicatura) não resolvem a estenose orgânica e a dilatação extrema já estabelecidas.
A acalasia é um distúrbio motor primário do esôfago, caracterizado por aperistalse do corpo esofágico e falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), com consequente aumento do tônus do EEI e obstrução funcional da junção esofagogástrica. A fisiopatologia envolve a perda da inervação inibitória no plexo mioentérico, o que leva à hipertonia do EEI e à dilatação progressiva do esôfago. O diagnóstico é confirmado pela manometria esofágica de alta resolução, que classifica a doença em três tipos (Chicago): tipo I (clássica), tipo II (com pressurização pan-esofágica) e tipo III (espástica).
O tratamento visa reduzir a pressão do EEI e promover o esvaziamento esofágico. As opções iniciais são a dilatação pneumática e a miotomia cirúrgica (Heller), ambas com bons resultados em casos precoces. A POEM (miotomia endoscópica peroral) é uma alternativa mais recente, menos invasiva, mas também não é indicada quando já há dilatação extrema e estenose orgânica. Quando o paciente evolui com megasesôfago (dilatação acentuada, geralmente > 6 cm), perda de peso e falha das terapias anteriores, a esofagectomia é o tratamento de escolha, pois a miotomia ou a dilatação não conseguem mais restaurar o trânsito esofágico adequado.
No caso apresentado, além da dilatação extrema, há estenose cicatricial distal secundária à esofagite de refluxo — provavelmente decorrente da fundoplicatura malfeita ou da progressão da doença. Essa estenose é uma lesão orgânica fixa, que não responde a dilatações repetidas nem a novas miotomias. A conduta conservadora (dieta, repetir endoscopia) não trata a causa; a nova dilatação pneumática é ineficaz e arriscada; a POEM não é indicada em esôfago muito dilatado; e desfazer a fundoplicatura não resolve a estenose. Portanto, a esofagectomia é a única opção que remove o esôfago doente e restabelece o trânsito alimentar (geralmente com gastroplastia ou interposição intestinal).
A banca explora a progressão natural da acalasia não tratada ou refratária: o aluno pode ficar tentado a escolher uma opção menos invasiva (dilatação ou POEM), mas a presença de megasesôfago + estenose orgânica + falha de múltiplas terapias é o cenário clássico de indicação cirúrgica radical. Guarde o critério: acalasia avançada (megasesôfago) = esofagectomia; acalasia precoce/refratária sem dilatação extrema = dilatação, Heller ou POEM.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Apenas adequar a dieta e repetir a endoscopia em três semanas é uma conduta expectante, sem tratar a causa. O paciente já tem estenose orgânica e dilatação extrema; medidas dietéticas não resolvem a obstrução mecânica e a perda de peso progressiva indica necessidade de intervenção definitiva. Não há como a dieta reverter um esôfago com essa morfologia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Repetir a endoscopia e fazer nova dilatação pneumática é ineficaz e potencialmente perigosa. O paciente já foi submetido a múltiplas dilatações sem sucesso, e agora há estenose cicatricial (tecido fibrótico) que não responde a balões. Além disso, a dilatação em esôfago muito dilatado aumenta o risco de perfuração. A conduta não aborda a necessidade de ressecção.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A miotomia endoscópica (POEM) é uma opção para acalasia refratária, mas não é indicada em megasesôfago com dilatação extrema e estenose orgânica. A POEM atua na musculatura do EEI, mas não corrige a dilatação avançada nem a estenose fibrótica distal. Em esôfago muito dilatado, a taxa de sucesso é baixa e o risco de complicações aumenta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Desfazer a fundoplicatura (cirurgia de Nissen) não trata a estenose cicatricial nem a dilatação esofágica. A fundoplicatura foi realizada para prevenir refluxo após a miotomia; desfazê-la poderia até piorar o refluxo, mas não resolve a disfagia mecânica causada pela estenose. A indicação de esofagectomia permanece.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A esofagectomia é a conduta mais adequada para acalasia avançada com megasesôfago, estenose orgânica e falha de terapias prévias (dilatações e miotomia). A ressecção do esôfago doente é o único tratamento que remove a obstrução e permite reconstrução do trânsito alimentar, aliviando a disfagia e a perda de peso. É o procedimento de escolha nesse cenário, conforme a literatura de cirurgia esofágica.
Gabarito: letra E