Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Pé diabético infectado: abscesso plantar e conduta inicial

Gabarito: letra C. Em paciente diabético com ferida infectada e abscesso plantar sem drenagem espontânea, a conduta inicial é a drenagem cirúrgica do abscesso associada a antibioticoterapia venosa — o ITB > 0,8 indica boa perfusão arterial, afastando isquemia crítica e tornando a arteriografia desnecessária nesta fase. O princípio é claro: infecção com coleção purulenta exige drenagem imediata, e a gravidade do quadro (leucocitose, hiperglicemia, PCR elevada) impõe antibiótico por via venosa, não oral.

O pé diabético é uma complicação comum e grave do diabetes mellitus, resultante da combinação de neuropatia periférica (perda de sensibilidade protetora), doença arterial periférica (isquemia) e suscetibilidade aumentada a infecções. No caso apresentado, o paciente tem 65 anos, é diabético e apresenta ferida infectada na região plantar com formação de abscesso — ou seja, uma coleção purulenta fechada, sem drenagem espontânea. Os exames mostram leucocitose (19.000), hiperglicemia (300 mg/dL) e PCR de 18 mg/dL, indicando processo infeccioso ativo e sistêmico. O exame físico revela pulsos podálicos amplos bilateralmente e ITB > 0,8, o que é fundamental: o ITB (índice tornozelo-braquial) é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e a pressão sistólica no braço; valores > 0,8 indicam perfusão arterial adequada, afastando isquemia crítica. Isso significa que o problema principal aqui é a infecção, não a isquemia.

A conduta em abscesso é sempre a mesma: drenar a coleção. Antibiótico sozinho não resolve abscesso, pois a barreira da parede do abscesso impede a penetração adequada do fármaco e o material purulento precisa ser evacuado. A drenagem cirúrgica (incisão e drenagem) é o tratamento de escolha, e deve ser feita de forma urgente. Além disso, a antibioticoterapia deve ser venosa, pois o paciente apresenta sinais de infecção sistêmica (leucocitose importante, PCR elevada) e hiperglicemia descompensada, o que aumenta o risco de sepse. Antibiótico oral seria insuficiente para controlar uma infecção dessa gravidade. A arteriografia, por sua vez, é um exame invasivo indicado quando há suspeita de doença arterial obstrutiva periférica significativa (ITB < 0,4, por exemplo) ou isquemia crítica — o que não é o caso, já que o ITB > 0,8 e os pulsos estão amplos. Portanto, a melhor conduta inicial é a drenagem cirúrgica do abscesso e antibioticoterapia venosa.

A banca explora a confusão entre infecção e isquemia: em pé diabético, muitas vezes há doença arterial associada, mas aqui o ITB > 0,8 afasta isquemia crítica, então a arteriografia não é prioritária. Também tenta induzir o candidato a escolher apenas antibioticoterapia (oral ou venosa) sem drenagem, o que seria inadequado para abscesso. A alternativa E (curativos com álcool 70% e anti-inflamatórios) é completamente equivocada, pois álcool 70% não é indicado para feridas abertas e anti-inflamatórios não tratam infecção bacteriana. A alternativa A (observação ambulatorial e antibiótico oral) subestima a gravidade do quadro — abscesso plantar com sinais sistêmicos exige intervenção imediata, não observação. A alternativa B (arteriografia e antibiótico venoso) erra ao indicar arteriografia sem indicação, e a D (drenagem + arteriografia) também erra ao incluir arteriografia desnecessária.

Guarde o critério decisivo: abscesso = drenar; infecção sistêmica = antibiótico venoso; ITB > 0,8 = sem isquemia crítica, sem arteriografia imediata. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Observação ambulatorial e antibioticoterapia oral. O erro está em subestimar a gravidade: há um abscesso (coleção purulenta) que exige drenagem cirúrgica, e a antibioticoterapia oral é insuficiente para infecção com sinais sistêmicos (leucocitose, PCR elevada). Observação ambulatorial seria aceitável apenas para infecção leve, sem abscesso e sem comprometimento sistêmico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Arteriografia e antibioticoterapia venosa. Embora a antibioticoterapia venosa esteja correta, a arteriografia não é indicada neste momento: o ITB > 0,8 e pulsos amplos indicam boa perfusão arterial, afastando isquemia crítica. A arteriografia seria considerada se houvesse suspeita de doença arterial obstrutiva significativa (ITB < 0,4, ausência de pulsos, palidez, frialdade). Além disso, a alternativa omite a drenagem cirúrgica, que é essencial para o abscesso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Drenagem cirúrgica do abscesso e antibioticoterapia venosa. Esta é a conduta correta: o abscesso plantar fechado exige drenagem cirúrgica imediata para evacuar o pus e permitir a resolução da infecção; a antibioticoterapia venosa é necessária pela gravidade do quadro (leucocitose, hiperglicemia, PCR elevada) e pelo risco de sepse. O ITB > 0,8 confirma que não há isquemia crítica, então não há indicação de arteriografia nesta fase.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Drenagem cirúrgica do abscesso e arteriografia. A drenagem está correta, mas a arteriografia é desnecessária e potencialmente prejudicial (exame invasivo, com contraste, sem indicação clínica). O ITB > 0,8 e pulsos amplos afastam isquemia crítica, portanto a arteriografia não deve ser realizada como conduta inicial. A antibioticoterapia venosa, que é parte essencial do tratamento, também está ausente nesta alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Curativos com álcool 70% e anti-inflamatórios. Totalmente equivocada: álcool 70% não é indicado para feridas abertas (causa dano tecidual e não trata infecção), e anti-inflamatórios não têm ação antibacteriana. Não há drenagem do abscesso nem antibioticoterapia, o que agravaria o quadro infeccioso.

Gabarito: letra C