Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Isquemia aguda de membro inferior: classificação de Rutherford e conduta

Gabarito: letra C. O paciente apresenta isquemia aguda de membro inferior com perda de sensibilidade (déficit neurológico) e ausência de pulsos distais, o que o enquadra na categoria IIb (membro em risco imediato) da classificação de Rutherford, indicando intervenção cirúrgica de urgência (revascularização). A presença de déficit neurológico é o marco que diferencia a categoria IIb da IIa, e a viabilidade do membro (categoria I) é excluída pela presença de sintomas e sinais objetivos de isquemia.

A isquemia aguda de membro (IAM) é uma emergência vascular caracterizada pela redução súbita da perfusão arterial, classicamente manifestada pelos seis "Ps": dor (pain), palidez (pallor), ausência de pulso (pulselessness), poiquilotermia (redução da temperatura), parestesia e paralisia. A etiologia mais comum é a embólica (fibrilação atrial, trombo mural) ou a trombótica (sobre placa aterosclerótica, como no caso de um paciente fumante e hipertenso). O exame físico é crucial: a palpação dos pulsos demonstra o nível da oclusão — neste caso, pulsos femorais amplos e simétricos, mas poplíteo e podálicos ausentes à direita, localizando a obstrução na artéria poplítea, confirmada pelo Duplex Scan.

A classificação de Rutherford (ou de Rutherford-Baker) estratifica a gravidade da isquemia aguda em quatro categorias, baseando-se na presença de dois fatores: viabilidade do membro e déficit neurológico (sensibilidade e motricidade). Essa classificação é fundamental porque determina a urgência e o tipo de tratamento. A categoria I (viável) não apresenta déficit neurológico nem ameaça imediata; a IIa (ameaçada) tem déficit neurológico leve (parestesia), mas com Doppler arterial audível; a IIb (risco imediato) apresenta déficit neurológico moderado (perda de sensibilidade, como no caso) e Doppler inaudível; a III (inviável) tem déficit neurológico grave (paralisia, anestesia) e necrose tecidual.

O tratamento é diretamente proporcional à gravidade. Na categoria I, a heparinização plena e a investigação eletiva são suficientes. Na IIa, a heparinização plena e a revascularização de urgência (dentro de horas) são indicadas. Na IIb, a revascularização imediata (cirúrgica ou endovascular) é mandatória, pois o membro está em risco iminente de perda — a janela de viabilidade é de poucas horas. Na III, o membro já está inviável, e a amputação é a conduta, pois a revascularização poderia causar síndrome de reperfusão com risco de vida. A heparinização plena é adjuvante em todas as categorias, mas não é o tratamento definitivo na IIb.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre as categorias IIa e IIb, ambas com déficit neurológico. A banca explora a confusão entre "parestesia" (formigamento, sensibilidade preservada) e "perda de sensibilidade" (anestesia, déficit neurológico moderado). Na IIa, o déficit é leve (parestesia) e o Doppler arterial é audível; na IIb, o déficit é moderado (perda de sensibilidade) e o Doppler é inaudível. O enunciado é claro: "perda de sensibilidade em ante pé direito" — isso é IIb, não IIa. Além disso, a alternativa A (categoria I) ignora completamente os sinais de isquemia aguda, e a D (categoria III) exige paralisia e necrose, que não estão presentes.

Guarde a fronteira entre as categorias IIa e IIb: é exatamente nela que as alternativas se dividem. O critério decisivo é a presença de déficit neurológico moderado (perda de sensibilidade) com Doppler inaudível, que define a IIb e impõe intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Classifica o membro como viável (categoria I) e indica apenas heparinização. Erro grave: a categoria I é assintomática ou com isquemia crônica compensada, sem déficit neurológico. O paciente tem dor súbita, palidez, ausência de pulsos e perda de sensibilidade — sinais inequívocos de isquemia aguda ameaçadora. A heparinização plena é adjuvante, mas nunca o tratamento isolado de uma isquemia com déficit neurológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica como IIa (membro em risco potencial) e indica heparinização plena. A IIa tem déficit neurológico leve (parestesia, formigamento) com Doppler arterial ainda audível. O paciente tem perda de sensibilidade (déficit moderado) e o Duplex mostra oclusão — o Doppler distal está ausente. Isso o coloca na IIb, não na IIa. A heparinização é correta como adjuvante, mas insuficiente: a IIb exige revascularização imediata.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Classifica como IIb (membro em risco imediato) e indica intervenção cirúrgica. A perda de sensibilidade (déficit neurológico moderado) com ausência de pulsos distais e oclusão confirmada ao Doppler caracteriza a IIb. Nessa categoria, o membro está em risco iminente de perda, e a revascularização de urgência (cirúrgica ou endovascular) é mandatória, com heparinização plena adjuvante. A alternativa espelha exatamente a conduta correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Classifica como III (membro inviável) e indica amputação. A categoria III exige déficit neurológico grave (paralisia, anestesia completa) e sinais de necrose (flictenas, cianose fixa). O paciente tem apenas perda de sensibilidade no antepé, sem paralisia ou necrose — o membro ainda é viável e deve ser revascularizado. Amputar um membro potencialmente salvável seria conduta iatrogênica grave.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como I (membro viável) e indica heparinização. Repete o erro da alternativa A: ignora o déficit neurológico e os sinais de isquemia aguda. Além disso, contradiz-se ao chamar o membro de "viável" e "já inviável" na mesma frase — um erro conceitual grosseiro. A categoria I não se aplica a um paciente com dor súbita, palidez e perda de sensibilidade.

Gabarito: letra C