Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — FGV 2023

Laringectomia supracricoidea: CHP × CHEP

Gabarito: letra A. Para um tumor glótico T3 com prega vocal fixa, aritenoide móvel e extensão à comissura anterior e ao pé da epiglote, a conduta mais adequada é a laringectomia supracricoidea com crico-hióido-pexia (CHP). A distinção crucial está na mobilidade da aritenoide: quando ela está preservada, a CHP (que resseca a epiglote) é preferível à CHEP (que a preserva), pois permite margens adequadas na extensão supraglótica sem comprometer a função de proteção de vias aéreas.

A laringectomia supracricoidea é uma cirurgia de preservação de órgão para carcinomas laríngeos avançados, mas selecionados. Ela remove a cartilagem tireoide, o espaço paraglótico e as pregas vocais, mantendo pelo menos uma aritenoide funcional e, dependendo da variante, a epiglote. As duas variantes principais são a CHP (crico-hióido-pexia) e a CHEP (crico-hióido-epigloto-pexia). A diferença anatômica fundamental é que a CHEP preserva a epiglote, enquanto a CHP a remove. Essa distinção é decisiva na escolha da técnica.

A indicação clássica da CHEP é para tumores glóticos e supraglóticos que não acometem o pé da epiglote, a valécula ou a base de língua, permitindo a preservação epiglótica. Já a CHP é indicada quando há extensão tumoral à epiglote (como no caso do enunciado, que descreve extensão ao pé da epiglote), exigindo sua ressecção para obter margens livres. A aritenoide móvel é um pré-requisito para ambas, pois a deglutição e a fonação dependem de pelo menos uma aritenoide funcionante.

Na prática, o cirurgião avalia a extensão tumoral por laringoscopia e exames de imagem. Se o tumor invade a epiglote, a CHP é a escolha, pois a CHEP deixaria margem comprometida. A CHP reconstrói o trânsito aerodigestivo aproximando o osso hióide à cricoide, sem a epiglote, o que exige maior cuidado na reabilitação da deglutição, mas é oncologicamente segura. A aritenoide móvel garante a adução glótica necessária para a proteção das vias aéreas durante a deglutição.

A pegadinha da banca está em confundir as duas variantes da laringectomia supracricoidea. O candidato que decora apenas que "tumor glótico T3 com aritenoide móvel = laringectomia supracricoidea" pode marcar a CHEP, mas a extensão à epiglote é o dado que direciona para a CHP. A presença de aritenoide fixa, por outro lado, contraindicaria a cirurgia supracricoidea, indicando uma laringectomia total ou near-total.

Guarde a fronteira: aritenoide móvel + epiglote livre = CHEP; aritenoide móvel + epiglote comprometida = CHP. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A CHP é a conduta mais adequada porque o tumor apresenta extensão ao pé da epiglote, exigindo sua ressecção para margens oncológicas adequadas. A aritenoide móvel permite a reconstrução funcional com a pexia crico-hióidea, preservando a deglutição e a voz. A CHP é a técnica supracricoidea indicada quando a epiglote está comprometida, removendo-a junto com a tireoide e as pregas vocais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laringectomia near-total (ou subtotal) é uma técnica que preserva um cordão faringolaríngeo para fonação, mas é indicada em casos mais avançados ou quando a aritenoide está comprometida. No caso descrito, a aritenoide está móvel e o tumor é ressecável por cirurgia supracricoidea, que oferece melhor resultado funcional. A near-total é uma alternativa para tumores que não podem ser tratados por técnicas de preservação mais conservadoras.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A CHEP é a variante da laringectomia supracricoidea que preserva a epiglote. No entanto, o enunciado descreve extensão tumoral ao pé da epiglote, o que contraindica sua preservação. Realizar a CHEP nesse caso deixaria margem cirúrgica comprometida, aumentando o risco de recidiva local. A CHP é a escolha correta quando a epiglote está envolvida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hemilaringectomia vertical é uma cirurgia parcial indicada para tumores glóticos T1 e T2 selecionados, com prega vocal móvel ou discretamente comprometida. No caso, o tumor é T3 com prega vocal fixa, o que contraindica essa técnica por ser insuficiente para ressecção oncológica adequada. A extensão à comissura anterior e ao pé da epiglote também ultrapassa os limites da hemilaringectomia vertical.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laringectomia vertical fronto-anterior é indicada para tumores glóticos anteriores com extensão à comissura anterior, mas em estágios iniciais (T1b, T2). No caso, o tumor é T3 com prega vocal fixa, o que contraindica essa cirurgia parcial. A extensão ao pé da epiglote também não é tratável por essa técnica, que não resseca a epiglote.

Gabarito: letra A