Paciente branco, sexo masculino, 60 anos, vem em consulta médica com queixa de odinofagia à direita e engasgos há 6 meses.Ao exame físico, havia blastoma de base de língua à direita e linfonodomegalia em nível cervical II. Foi realizada a biópsia cervical, compatível com carcinoma escamoso, p16 positivo. Exames de estadiamento sem evidência de doença à distância. O paciente foi tabagista durante 5 anos, 1 maço ao dia, porém parou há 30 anos. Etilista social. Passado de carcinomas basocelulares de pele, ressecados. Nega outras comorbidades.Com relação ao caso descrito, assinale a afirmativa correta.
AO status HPV positivo está relacionado a pior prognóstico em neoplasias malignas de orofaringe.
BA cirurgia primária não é considerada uma opção em neoplasia primária de orofaringe com acometimento cervical.
CO cetuximabe é um inibidor de tirosina quinase contra EGFR, o receptor do fator de crescimento epidérmico.
DO cetuximabe se mostrou superior à quimioterapia no tratamento concomitante com radioterapia em câncer de orofaringe HPV-positivo.
EA cisplatina é o tratamento padrão em combinação com radioterapia para câncer de orofaringe HPV-positivo localmente avançado.
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GabaritoE — A cisplatina é o tratamento padrão em combinação com radioterapia para câncer de orofaringe HPV-positivo localmente avançado.
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Câncer de orofaringe HPV-positivo: tratamento e prognóstico
Gabarito: letra E. A cisplatina em combinação com radioterapia é o tratamento padrão para câncer de orofaringe HPV-positivo localmente avançado, conforme diretrizes de oncologia de cabeça e pescoço. O caso descreve um paciente com carcinoma escamoso de base de língua, p16 positivo (marcador de HPV), com acometimento cervical ipsilateral, sem doença à distância — cenário clássico de doença localmente avançada, em que a quimiorradioterapia com cisplatina é a abordagem padrão.
O carcinoma escamoso de orofaringe tem duas etiologias principais: a relacionada ao tabaco e álcool e a relacionada ao HPV, especialmente o subtipo 16. A infecção pelo HPV é um fator de risco bem estabelecido para neoplasias de orofaringe, e a positividade para p16 (proteína superexpressa em tumores HPV-positivos) confere um prognóstico significativamente melhor quando comparada aos tumores HPV-negativos. Isso ocorre porque os tumores HPV-positivos tendem a ser mais sensíveis à radioterapia e à quimioterapia, além de apresentarem menor risco de recidiva. O paciente do caso, com histórico de tabagismo leve e cessado há 30 anos, se encaixa no perfil típico de tumor HPV-positivo: mais jovem, sem exposição tabágica intensa e com apresentação clínica de tumor primário pequeno com metástase cervical.
O tratamento do câncer de orofaringe localmente avançado (estádios III e IV, sem metástases à distância) pode ser feito por cirurgia primária ou por quimiorradioterapia. A cirurgia primária é uma opção válida, especialmente para tumores ressecáveis, e pode ser seguida de radioterapia adjuvante, com ou sem quimioterapia, conforme fatores de risco patológicos. No entanto, a quimiorradioterapia com cisplatina é considerada o padrão de tratamento para doença localmente avançada, particularmente em tumores HPV-positivos, devido à alta taxa de resposta e à preservação de órgãos. A cisplatina é um agente quimioterápico que atua como radiosensibilizador, potencializando o efeito da radioterapia. O cetuximabe, por sua vez, é um anticorpo monoclonal que inibe o EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico), mas não é um inibidor de tirosina quinase. Em estudos clínicos, o cetuximabe não demonstrou superioridade em relação à cisplatina quando combinado à radioterapia em tumores HPV-positivos, sendo a cisplatina o agente de escolha.
A distinção crucial nesta questão é entre o mecanismo de ação do cetuximabe (anticorpo monoclonal anti-EGFR) e o dos inibidores de tirosina quinase (pequenas moléculas que bloqueiam a atividade enzimática do receptor). Além disso, é importante diferenciar o prognóstico dos tumores HPV-positivos (melhor) dos HPV-negativos (pior). A banca explora essas confusões nas alternativas, e o candidato que domina esses conceitos consegue identificar a alternativa correta com segurança.
Câncer de orofaringe HPV-positivo
1Prognóstico
HPV-positivo (p16+): melhor
HPV-negativo: pior
2Tratamento padrão (localmente avançado)
Quimiorradioterapia com cisplatina
Cirurgia primária (opção válida)
3Cetuximabe
Anticorpo monoclonal anti-EGFR
Não é inibidor de tirosina quinase
Não superior à cisplatina em HPV+
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O status HPV positivo está relacionado a melhor prognóstico, não pior. Os tumores de orofaringe HPV-positivos (p16 positivos) têm maior sensibilidade à radioterapia e quimioterapia, menor risco de recidiva e melhor sobrevida global quando comparados aos HPV-negativos. A alternativa inverte a relação prognóstica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A cirurgia primária é considerada uma opção no tratamento de neoplasia primária de orofaringe com acometimento cervical. Para tumores ressecáveis, a cirurgia (geralmente com esvaziamento cervical) seguida de radioterapia adjuvante, com ou sem quimioterapia, é uma abordagem válida, especialmente em casos selecionados. A alternativa nega uma opção terapêutica legítima.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O cetuximabe é um anticorpo monoclonal que se liga ao EGFR, e não um inibidor de tirosina quinase. Os inibidores de tirosina quinase (como erlotinibe e gefitinibe) são pequenas moléculas que bloqueiam a atividade enzimática intracelular do receptor. A alternativa confunde duas classes de drogas alvo-moleculares.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O cetuximabe não se mostrou superior à cisplatina no tratamento concomitante com radioterapia em câncer de orofaringe HPV-positivo. Estudos clínicos (como o RTOG 1016 e o DeESCALaTE) demonstraram que a cisplatina é superior ao cetuximabe em tumores HPV-positivos, com melhor sobrevida e menor taxa de recidiva. A alternativa inverte a evidência.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cisplatina é o tratamento padrão em combinação com radioterapia para câncer de orofaringe HPV-positivo localmente avançado. A quimiorradioterapia com cisplatina é a abordagem de primeira linha para doença localmente avançada, com base em ensaios clínicos que demonstraram benefício em sobrevida. O cetuximabe, embora aprovado, é uma alternativa para pacientes que não podem receber cisplatina, mas não é o padrão.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o mecanismo de ação do cetuximabe (anticorpo monoclonal anti-EGFR) pelo de inibidores de tirosina quinase, e inverte a evidência clínica que mostra a superioridade da cisplatina sobre o cetuximabe em tumores HPV-positivos. Fique atento: HPV-positivo = melhor prognóstico e cisplatina = padrão.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de oncologia de cabeça e pescoço, memorize os seguintes pares: HPV-positivo → melhor prognóstico; cisplatina → padrão em quimiorradioterapia; cetuximabe → anticorpo monoclonal anti-EGFR, não inibidor de tirosina quinase. Esses são os pontos mais cobrados.