Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2023

Inibidores multiquinases no carcinoma de tireoide: perfil de toxicidade

Gabarito: letra B. Os efeitos colaterais mais comuns da terapia com inibidores multiquinases (como sorafenibe e lenvatinibe) no carcinoma de tireoide são hipertensão arterial, rash cutâneo e diarreia — um padrão de toxicidade bem estabelecido na prática clínica e descrito na literatura médica. As demais alternativas misturam efeitos de outras classes farmacológicas ou eventos raros, não representando o perfil típico desses fármacos.

Os inibidores multiquinases são drogas que bloqueiam simultaneamente vários receptores de tirosina quinase, incluindo VEGFR, PDGFR, RET e BRAF, entre outros. Essa inibição ampla é o que confere eficácia antitumoral, mas também é a origem da maioria dos efeitos adversos. O bloqueio do VEGFR, por exemplo, leva à redução da produção de óxido nítrico e à rarefação capilar, resultando em hipertensão arterial — um efeito de classe, presente em praticamente todos os pacientes, muitas vezes exigindo manejo com anti-hipertensivos. A diarreia é outro efeito gastrointestinal frequente, relacionado à toxicidade direta sobre a mucosa intestinal e à alteração da motilidade. Já o rash cutâneo, incluindo a síndrome mão-pé (eritrodisestesia palmoplantar), decorre da inibição de vias de sinalização importantes para a homeostase da pele.

Na prática, o oncologista que prescreve esses fármacos precisa monitorar a pressão arterial semanalmente no início do tratamento, orientar o paciente sobre hidratação e uso de antidiarreicos, e avaliar a pele em busca de lesões. A hipertensão, quando não controlada, pode levar à redução de dose ou suspensão temporária da medicação. A diarreia grave pode causar desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos, exigindo suporte. O rash, embora raramente grave, impacta a qualidade de vida e a adesão ao tratamento.

É importante distinguir esse perfil de toxicidade do de outras terapias. Os inibidores de tirosina quinase de primeira geração (como imatinibe) têm perfil diferente, com mais edema e citopenias. Já os inibidores de mTOR (como everolimo) cursam com estomatite, hiperglicemia e pneumonite. Os inibidores de BRAF (como vemurafenibe) causam artralgia, fotossensibilidade e, curiosamente, podem induzir neoplasias cutâneas. Essa diferenciação é crucial para o raciocínio clínico e para responder questões que cobram o perfil de toxicidade de cada classe.

A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que memoriza efeitos de outras classes (como diabetes e dislipidemia, típicos de corticoides ou inibidores de mTOR; ou ganho de peso e hirsutismo, típicos de hormônios) acaba marcando uma alternativa errada. O padrão "hipertensão + rash + diarreia" é a assinatura dos inibidores multiquinases e deve ser reconhecido de imediato.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipertensão é um efeito de classe dos inibidores multiquinases, mas diabetes e dislipidemia não fazem parte do perfil tóxico comum desses fármacos. Diabetes e dislipidemia são efeitos mais associados a outras classes, como corticoides (hiperglicemia, dislipidemia) ou inibidores de mTOR (hiperglicemia). A banca mistura um efeito real (hipertensão) com dois que não pertencem ao perfil típico, tentando confundir o candidato que sabe apenas parcialmente o padrão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa que descreve com precisão o perfil de toxicidade mais comum dos inibidores multiquinases. Hipertensão arterial (pelo bloqueio de VEGFR), rash cutâneo (incluindo a síndrome mão-pé) e diarreia (toxicidade gastrointestinal) são os três efeitos adversos mais frequentemente observados na prática clínica com sorafenibe, lenvatinibe e outros fármacos dessa classe. O reconhecimento desse trio é essencial para o manejo adequado do paciente em tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diabetes e constipação não são efeitos comuns dos inibidores multiquinases. A diarreia é o efeito gastrointestinal típico, não a constipação. A proteinúria pode ocorrer, mas é menos frequente e geralmente associada a doses mais altas ou uso prolongado, não sendo um dos efeitos mais comuns. A alternativa mistura efeitos de outras classes (diabetes) com um sintoma oposto ao esperado (constipação em vez de diarreia).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Alteração de TSH, hipocortisolismo e insuficiência renal não são efeitos colaterais comuns dos inibidores multiquinases. A disfunção tireoidiana (hipotireoidismo) pode ocorrer, mas é mais associada a outras terapias-alvo, como os inibidores de tirosina quinase usados em outras neoplasias. O hipocortisolismo não faz parte do perfil de toxicidade. A insuficiência renal pode ocorrer em casos de desidratação grave por diarreia, mas não é um efeito direto e comum da classe. A alternativa reúne eventos raros ou indiretos, não o padrão típico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Síndrome mão-pé, ganho de peso e hirsutismo — a síndrome mão-pé (eritrodisestesia palmoplantar) é de fato um efeito colateral comum dos inibidores multiquinases, mas ganho de peso e hirsutismo não fazem parte do perfil típico. Ganho de peso é mais associado a corticoides ou a alguns inibidores de mTOR. Hirsutismo é um efeito androgênico, não relacionado a essa classe. A alternativa mistura um efeito real com dois que não pertencem ao perfil, tentando confundir o candidato que conhece apenas a síndrome mão-pé.

Gabarito: letra B