Paciente de 65 anos, tabagista, apresenta linfonodo palpável de cerca de 2cm no nível II esquerdo. Realizou punção aspirativa por agulha fina, com laudo de carcinoma epidermoide.
Durante a investigação do primário foi identificada lesão na orofaringe ipsilateral de cerca de 4cm, ocupando o palato mole e causando destruição da úvula.
Com relação aos tumores de orofaringe, analise as afirmativas a seguir e assinale (V) para a verdadeira e (F) para a falsa.
( ) A presença de extensão extranodal altera o prognóstico tanto de pacientes relacionados ao papillomavirus humano (HPV) quanto dos não relacionados.
( ) Os mecanismos de carcinogênese envolvidos no carcinoma de orofaringe papillomavirus humano (HPV) relacionados são a desregulação de E6 e E7 e a consequente supressão dos genes p53 e Rb.
( ) A cirurgia transoral robótica está bem indicada nos tumores iniciais HPV positivos e com metástases cervicais pequenas. A presença de trismo é a principal contraindicação à cirurgia robótica transoral.
As afirmativas são, na ordem apresentada, respectivamente,
AV – V – V.
BF – V – F.
CV – F – V.
DF – V – V.
EV – V – F.
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GabaritoD — F – V – V.
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Carcinoma de orofaringe: HPV, extensão extranodal e cirurgia robótica
Gabarito: letra D (F – V – V). A primeira afirmativa é falsa porque a presença de extensão extranodal (ENE) tem impacto prognóstico distinto conforme o status do HPV: nos tumores HPV-positivos, o valor prognóstico da ENE é menor do que nos HPV-negativos, sendo que a 8ª edição do AJCC/TNM passou a classificar a ENE clinicamente evidente como N3b apenas nos HPV-negativos. A segunda afirmativa é verdadeira, pois a carcinogênese do carcinoma de orofaringe HPV-relacionado envolve a expressão das oncoproteínas virais E6 e E7, que degradam e inativam, respectivamente, p53 e Rb. A terceira afirmativa é verdadeira: a cirurgia transoral robótica (TORS) é indicada para tumores iniciais (T1–T2) HPV-positivos, mesmo com metástases cervicais pequenas (N1), e o trismo é a principal contraindicação ao procedimento, pois impede a adequada exposição transoral do tumor.
O carcinoma epidermoide de orofaringe é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio de revestimento da orofaringe, que compreende o palato mole, a base da língua, as tonsilas palatinas e a parede posterior da faringe. O caso clínico apresentado é clássico: paciente tabagista, com linfonodo cervical metastático (nível II) e lesão primária no palato mole com destruição da úvula — um quadro que ilustra bem a apresentação típica desses tumores, frequentemente diagnosticados em estágio avançado devido à metastatização linfática precoce.
A biologia molecular desses tumores é fundamental para entender o prognóstico e o tratamento. Os carcinomas de orofaringe podem ser divididos em dois grandes grupos: os relacionados ao HPV (principalmente o HPV-16) e os não relacionados (associados ao tabagismo e etilismo). Essa distinção é tão relevante que a 8ª edição do AJCC/TNM criou um estadiamento específico para os tumores HPV-positivos, reconhecendo que eles têm melhor prognóstico e comportamento clínico distinto. A presença de extensão extranodal (ENE) — ou seja, a invasão da cápsula do linfonodo pelo tumor — é um fator prognóstico importante, mas seu peso varia conforme o status do HPV: nos tumores HPV-negativos, a ENE é um marcador de pior prognóstico tão forte que, por si só, já classifica o paciente como N3b; já nos HPV-positivos, a ENE clinicamente evidente também é relevante, mas o impacto prognóstico é menor, e a classificação N3b é reservada apenas para a ENE clinicamente evidente (não para a microscópica).
A carcinogênese dos tumores HPV-relacionados é um exemplo clássico de oncogênese viral. O HPV integra seu DNA ao genoma da célula hospedeira e passa a expressar as oncoproteínas E6 e E7. A proteína E6 se liga à p53 e promove sua degradação via ubiquitina-proteassoma, inativando o principal mecanismo de reparo do DNA e de indução de apoptose. A proteína E7, por sua vez, se liga à proteína do retinoblastoma (Rb), inativando-a e liberando o fator de transcrição E2F, que estimula a progressão do ciclo celular. O resultado é uma célula com proliferação descontrolada e acúmulo de mutações, levando à carcinogênese. Esse mecanismo é distinto do observado nos tumores HPV-negativos, que geralmente apresentam mutações no TP53 e em outros genes relacionados ao tabagismo.
O tratamento dos tumores de orofaringe evoluiu significativamente nas últimas décadas, com a introdução da cirurgia transoral robótica (TORS). Essa técnica permite a ressecção de tumores da orofaringe e da laringe através da boca, sem a necessidade de incisões externas, reduzindo a morbidade cirúrgica. A TORS é particularmente indicada para tumores iniciais (T1–T2) HPV-positivos, mesmo na presença de metástases cervicais pequenas (N1), pois esses tumores têm melhor prognóstico e a cirurgia minimamente invasiva pode evitar a radioterapia ou quimiorradioterapia, com seus efeitos colaterais. A principal contraindicação à TORS é o trismo, que é a limitação da abertura da boca, pois impede a adequada exposição do tumor e a manipulação dos instrumentos robóticos. Outras contraindicações incluem tumores que invadem estruturas profundas, como a base do crânio, ou que não podem ser completamente expostos.
A distinção entre os tumores HPV-positivos e HPV-negativos é crucial para a tomada de decisão terapêutica. Os tumores HPV-positivos, por terem melhor prognóstico, são candidatos a tratamentos menos agressivos, como a TORS ou a radioterapia isolada, enquanto os HPV-negativos, por serem mais agressivos, frequentemente necessitam de abordagens multimodais, como cirurgia seguida de radioterapia ou quimiorradioterapia. A determinação do status do HPV é feita por imuno-histoquímica para p16 (um biomarcador substituto) ou por PCR para DNA do HPV.
A pegadinha desta questão está na primeira afirmativa, que afirma que a extensão extranodal altera o prognóstico tanto nos tumores HPV-positivos quanto nos HPV-negativos. Embora a ENE seja um fator prognóstico em ambos os grupos, o impacto é diferente: nos HPV-negativos, a ENE é um marcador de pior prognóstico tão forte que, por si só, já classifica o paciente como N3b; já nos HPV-positivos, a ENE clinicamente evidente também é relevante, mas o impacto prognóstico é menor, e a classificação N3b é reservada apenas para a ENE clinicamente evidente (não para a microscópica). Portanto, a afirmativa é falsa, pois a extensão extranodal não altera o prognóstico de forma igual nos dois grupos.
Guarde a fronteira entre o impacto prognóstico da ENE nos tumores HPV-positivos e HPV-negativos: é exatamente nela que a primeira afirmativa se divide, e é o que separa a alternativa D das demais.
Afirmativa
Veredito
Justificativa
1. Extensão extranodal altera o prognóstico tanto em HPV+ quanto em HPV−
F
O impacto é diferente: nos HPV−, a ENE é marcador tão forte que já classifica como N3b; nos HPV+, a ENE clinicamente evidente tem impacto menor e a microscópica não altera o estadiamento N (8ª ed. AJCC/TNM).
2. Carcinogênese HPV+ envolve E6 e E7 com supressão de p53 e Rb
3. TORS bem indicada em tumores iniciais HPV+ mesmo com metástases pequenas (N1)
V
TORS é indicada para T1–T2 HPV+, mesmo com N1; o trismo é a principal contraindicação por impedir a exposição transoral.
Carcinoma de orofaringe: HPV-positivo (E6 degrada p53, E7 inativa Rb, Melhor prognóstico, TORS em T1–T2 N1); HPV-negativo (Mutação TP53, Tabagismo/etilismo, ENE = N3b); Extensão extranodal (ENE) (HPV-negativo: pior prognóstico, HPV-positivo: impacto menor)
Afirmativa 1 — ❌ Falsa
A afirmativa diz que a presença de extensão extranodal altera o prognóstico tanto nos tumores HPV-positivos quanto nos não relacionados. Isso é falso porque, embora a ENE seja um fator prognóstico em ambos os grupos, o impacto é diferente: nos tumores HPV-negativos, a ENE é um marcador de pior prognóstico tão forte que, por si só, já classifica o paciente como N3b; já nos HPV-positivos, a ENE clinicamente evidente também é relevante, mas o impacto prognóstico é menor, e a classificação N3b é reservada apenas para a ENE clinicamente evidente (não para a microscópica). A 8ª edição do AJCC/TNM reflete essa diferença ao criar um estadiamento específico para os tumores HPV-positivos, no qual a ENE microscópica não é considerada para o estadiamento N, apenas a ENE clinicamente evidente. Portanto, a afirmativa está incorreta ao sugerir que a ENE tem o mesmo impacto prognóstico nos dois grupos.
Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira
A afirmativa está correta. A carcinogênese dos carcinomas de orofaringe HPV-relacionados envolve a expressão das oncoproteínas virais E6 e E7. A proteína E6 se liga à p53 e promove sua degradação, inativando o principal mecanismo de reparo do DNA e de indução de apoptose. A proteína E7, por sua vez, se liga à proteína do retinoblastoma (Rb), inativando-a e liberando o fator de transcrição E2F, que estimula a progressão do ciclo celular. O resultado é uma célula com proliferação descontrolada e acúmulo de mutações, levando à carcinogênese. Esse mecanismo é distinto do observado nos tumores HPV-negativos, que geralmente apresentam mutações no TP53 e em outros genes relacionados ao tabagismo.
Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira
A afirmativa está correta. A cirurgia transoral robótica (TORS) é indicada para tumores iniciais (T1–T2) HPV-positivos, mesmo na presença de metástases cervicais pequenas (N1), pois esses tumores têm melhor prognóstico e a cirurgia minimamente invasiva pode evitar a radioterapia ou quimiorradioterapia, com seus efeitos colaterais. A principal contraindicação à TORS é o trismo, que é a limitação da abertura da boca, pois impede a adequada exposição do tumor e a manipulação dos instrumentos robóticos. Outras contraindicações incluem tumores que invadem estruturas profundas, como a base do crânio, ou que não podem ser completamente expostos.
Conclusão: Corretas: II e III → portanto a alternativa é a letra D.