Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2023

Carcinoma diferenciado de tireoide iodo-refratário: indicação de terapia sistêmica

Gabarito: letra D. A terapia sistêmica (inibidores de tirosina quinase, como lenvatinibe e sorafenibe) é indicada no carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) iodo-refratário quando há progressão de doença estrutural pelos exames de imagem — é o critério que define a necessidade de tratamento sistêmico, conforme as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e do Ministério da Saúde. A simples presença de doença metastática, sem progressão documentada, não justifica iniciar a terapia, pois muitos pacientes permanecem estáveis por longos períodos e a toxicidade do tratamento é significativa.

O carcinoma diferenciado de tireoide (papilífero e folicular) é, em geral, um tumor de bom prognóstico, tratado inicialmente com tireoidectomia total e radioiodoterapia (RIT) quando indicada. O seguimento é feito com dosagens de tireoglobulina (Tg) e ultrassonografia cervical. A Tg é um marcador tumoral sensível: após tireoidectomia total e ablação com iodo-131, os níveis devem ser indetectáveis (< 0,5 ng/mL sob supressão de TSH); elevações progressivas sugerem recorrência ou doença metastática e exigem investigação com exames de imagem e cintigrafia corporal total.

O problema surge quando a doença metastática não capta iodo (iodo-refratária) ou quando, mesmo captando, progride apesar do tratamento com RIT. Nesses casos, a RIT deixa de ser eficaz e a terapia sistêmica com inibidores de tirosina quinase (lenvatinibe, sorafenibe) torna-se a opção. No entanto, a indicação não é automática pela simples presença de metástases: é necessário documentar progressão estrutural — ou seja, aumento do tamanho das lesões ou surgimento de novas lesões nos exames de imagem (TC, RM, PET-CT) em um intervalo de 12 a 24 meses. Essa exigência decorre do perfil de toxicidade dos inibidores de tirosina quinase (hipertensão, diarreia, fadiga, síndrome mão-pé) e do fato de que muitos pacientes com doença estável permanecem assintomáticos por anos sem tratamento.

A distinção crucial é entre doença estável e doença progressiva. A elevação isolada da tireoglobulina (resposta bioquímica incompleta) sem progressão estrutural não é indicação de terapia sistêmica — o paciente deve ser acompanhado com exames de imagem seriados. Da mesma forma, a histologia agressiva (variante de células altas, células colunares, etc.) aumenta o risco de recorrência, mas não é, por si só, indicação de terapia sistêmica na ausência de progressão estrutural. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memoriza "iodo-refratário = tratar" sem considerar a progressão erra a questão.

Guarde o critério decisivo: progressão estrutural documentada é o gatilho para a terapia sistêmica no CDT iodo-refratário. É nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia sistêmica não é indicada para doença metastática captante de iodo. Lesões que captam iodo são tratadas com radioiodoterapia (RIT), não com terapia sistêmica. A captação de iodo é justamente o que define a elegibilidade para RIT; a refratariedade ao iodo é um pré-requisito para considerar a terapia sistêmica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Doença metastática que não capta iodo e estável nos exames de imagem não é indicação de terapia sistêmica. A estabilidade estrutural, mesmo com doença metastática iodo-refratária, permite conduta expectante (vigília) com acompanhamento seriado, pois a progressão é o critério que justifica o tratamento. Iniciar terapia sistêmica em doença estável exporia o paciente a toxicidade sem benefício comprovado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A elevação da tireoglobulina (Tg) com exames de imagem estáveis caracteriza resposta bioquímica incompleta, não progressão estrutural. A Tg em ascensão é um sinal de alerta que motiva investigação, mas a terapia sistêmica só é indicada quando há progressão estrutural documentada. A banca troca o critério bioquímico pelo estrutural — a Tg elevada isoladamente não define a indicação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia sistêmica é indicada no CDT iodo-refratário quando há progressão de doença estrutural pelos exames de imagem. Esse é o critério central das diretrizes da ATA e do Ministério da Saúde: documentar aumento do tamanho das lesões ou surgimento de novas lesões em exames seriados (TC, RM, PET-CT) em intervalo de 12 a 24 meses. A progressão estrutural demonstra que a doença está crescendo e que o paciente se beneficiará do tratamento sistêmico, apesar da toxicidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A histologia agressiva (variantes de alto risco) é um fator de pior prognóstico e pode influenciar a decisão terapêutica, mas não é indicação de terapia sistêmica independentemente da progressão estrutural. A progressão documentada é o critério obrigatório; a histologia agressiva isolada, sem progressão, não justifica o tratamento sistêmico. A banca explora a confusão entre fator de risco e critério de indicação.

Gabarito: letra D — a terapia sistêmica é indicada no CDT iodo-refratário com progressão de doença estrutural pelos exames de imagem.