Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2023

Transferências tendinosas na mão: oponencioplastia, manobra de Bouvier e paralisia espástica

Gabarito: letra B (F – F – V). A oponencioplastia com o palmar longo restaura a oponência do polegar, mas não a abdução (função primária do abdutor curto do polegar); a manobra de Bouvier avalia a correção da deformidade em garra, mas o critério decisivo é a hiperextensão da articulação metacarpofalangeana (MCF) — não a flexão da interfalangeana proximal (IFP); e a terceira afirmativa está correta ao reconhecer que, em padrões espásticos/distônicos/flácidos, pode ser necessário associar alongamentos/liberações de antagonistas ou mesmo contraindicar transferências em favor de osteotomias/artrodeses. A sequência correta é F – F – V.

As transferências tendinosas são procedimentos cirúrgicos que reposicionam a inserção de um tendão (ou transferem um músculo inteiro) para restaurar uma função perdida, como a oponência do polegar ou a extensão dos dedos na paralisia do nervo ulnar. O princípio fundamental é que o músculo transferido deve ter força adequada, curso de excursão compatível e função sinérgica com o movimento que se deseja restaurar. Na mão, as transferências mais clássicas são para a paralisia ulnar (garra ulnar), para a paralisia do nervo mediano (perda da oponência) e para a paralisia do nervo radial (perda da extensão).

A oponencioplastia visa restaurar a oponência do polegar, que é o movimento que aproxima a polpa do polegar das polpas dos demais dedos. O palmar longo é um dos tendões doadores mais utilizados, mas sua transferência (geralmente associada ao tendão do flexor superficial do 4º dedo ou ao extensor curto do polegar) restaura a oponência, não a abdução. A abdução do polegar é função primária do abdutor curto do polegar, inervado pelo nervo mediano; quando há paralisia desse músculo, a abdução pode ser perdida, mas a oponencioplastia clássica não a restaura diretamente — ela foca na rotação e na aproximação da polpa. Portanto, a afirmativa I é falsa.

A manobra de Bouvier é um teste clínico utilizado na avaliação da deformidade em garra ulnar. Consiste em corrigir passivamente a hiperextensão da articulação metacarpofalangeana (MCF) e observar se o paciente consegue estender ativamente as interfalangeanas proximais (IFP). Se a extensão ativa das IFP ocorre após a correção da MCF, significa que a deformidade é devida à hiperextensão da MCF (por fraqueza dos interósseos) e a correção isolada da MCF (por exemplo, com uma tenodese ou capsuloplastia) pode ser suficiente. Se a extensão ativa das IFP não ocorre mesmo com a MCF corrigida, há também fraqueza dos extensores das IFP (lumbricais) e é necessária a adição de uma transferência tendinosa para restaurar a extensão das IFP. A afirmativa II diz que a manobra determina se apenas a correção isolada da flexão da IFP será suficiente, ou se há necessidade de correção da hiperextensão da MCF — isso está invertido: a manobra avalia se a correção da hiperextensão da MCF é suficiente, não da flexão da IFP. Portanto, a afirmativa II é falsa.

A terceira afirmativa aborda a complexidade das transferências tendinosas em pacientes com padrões neurológicos variados (espasticidade, distonia, flacidez). Nesses casos, a simples transferência de um tendão pode não ser eficaz se houver contratura ou espasticidade dos antagonistas. Por isso, pode ser necessário realizar alongamentos ou liberações dos antagonistas em conjunto com a transferência, ou mesmo contraindicar a transferência em favor de procedimentos estabilizadores como osteotomias ou artrodeses. Essa afirmativa está correta e reflete o princípio de que a seleção do procedimento deve ser individualizada, considerando o equilíbrio muscular e a estabilidade articular.

A sequência correta é, portanto, F – F – V, correspondendo à letra B.

Afirmativa I — ❌ Falsa

A oponencioplastia com o palmar longo restaura a oponência do polegar, mas não a abdução. A abdução é função primária do abdutor curto do polegar, inervado pelo nervo mediano. A transferência do palmar longo (frequentemente associada a outros tendões) visa restaurar a rotação e a aproximação da polpa, não a abdução. A banca explora a confusão entre oponência e abdução, que são movimentos distintos do polegar.

Afirmativa II — ❌ Falsa

A manobra de Bouvier avalia se a correção da hiperextensão da MCF é suficiente para permitir a extensão ativa das IFP. A afirmativa inverte o critério: diz que a manobra determina se a correção isolada da flexão da IFP será suficiente, ou se há necessidade de correção da hiperextensão da MCF. Na verdade, a manobra corrige passivamente a MCF e observa a extensão das IFP; se a extensão das IFP ocorre, a correção da MCF é suficiente; se não ocorre, é necessária a adição de uma transferência para as IFP. Portanto, a afirmativa está incorreta.

Afirmativa III — ✅ Verdadeira

Em padrões variados de espasticidade, distonia e flacidez, o equilíbrio muscular está alterado. Transferências tendinosas podem ser ineficazes se houver contratura ou espasticidade dos antagonistas, sendo necessário associar alongamentos/liberações ou optar por osteotomias/artrodeses. Essa afirmativa está correta e reflete a individualização do tratamento.

Conclusão: Corretas apenas as afirmativas III → sequência F – F – V → letra B.

Gabarito: letra B