Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — FGV 2023

Fraturas e luxações do cotovelo: mecanismo, tríade terrível e estabilidade em valgo

Gabarito: letra D — sequência F – F – V. A primeira afirmativa erra ao inverter o sentido da progressão das lesões posterolaterais (que vão da porção lateral para a medial, e não o contrário); a segunda erra ao incluir a cominuição do olécrano como fator de instabilidade na tríade terrível (o que importa é a cabeça do rádio e o coronoide); a terceira está correta, pois, com o ligamento colateral medial incompetente, a cabeça do rádio passa a ser o principal estabilizador em valgo. A fundamentação está na biomecânica clássica do cotovelo descrita por O'Driscoll e nos conceitos de estabilidade articular.

O cotovelo é uma articulação cuja estabilidade depende de uma combinação de estruturas ósseas e cápsulo-ligamentares. Os estabilizadores primários são a articulação úmero-ulnar (com o processo coronoide e o olécrano), o ligamento colateral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL). O LCL origina-se no epicôndilo lateral, que é o centro de rotação do cotovelo; o LCM origina-se no epicôndilo medial e sua banda anterior insere-se na base do processo coronoide. Essa anatomia explica por que lesões em diferentes estruturas têm consequências distintas para a estabilidade.

O mecanismo mais comum de luxação do cotovelo é a luxação póstero-lateral rotatória, descrita por O'Driscoll em estágios progressivos. O trauma típico é queda com a mão espalmada, gerando estresse em valgo, compressão axial e força de rotação póstero-lateral. As lesões cápsulo-ligamentares iniciam-se na região lateral e progridem para a medial — o LCL é lesado primeiro, depois a cápsula, e a última estrutura a ser lesada é a banda anterior do LCM. É possível até ocorrer luxação completa com a banda anterior do LCM intacta. Portanto, a afirmativa que diz que o mecanismo começa "da porção medial para a porção lateral" está exatamente invertida.

A tríade terrível do cotovelo é a combinação de luxação do cotovelo, fratura da cabeça do rádio e fratura do processo coronoide. O potencial de instabilidade nessa lesão está diretamente relacionado ao tamanho do fragmento do coronoide (quanto maior, mais instável) e à cominuição da fratura da cabeça do rádio (que perde sua função de estabilizador secundário). O olécrano, embora seja um estabilizador importante, não faz parte da tríade e sua cominuição não é um fator citado como determinante da instabilidade nesse contexto específico. A afirmativa erra ao incluir a cominuição do olécrano como um dos fatores.

Quando o LCM está incompetente, o principal estabilizador em valgo passa a ser a cabeça do rádio. Isso porque, em valgo, a articulação úmero-ulnar e o LCM resistem à abertura medial; se o ligamento falha, a cabeça do rádio, articulando-se com o capítulo, impede a subluxação. Por isso, nas fraturas cominutas da cabeça do rádio associadas a lesão do LCM, a cabeça do rádio deve ser fixada ou substituída por prótese — caso contrário, o cotovelo fica instável em valgo. Essa é a lógica por trás da terceira afirmativa, que está correta.

A pegadinha da banca está na primeira afirmativa: ela inverte o sentido da progressão das lesões (lateral → medial, não medial → lateral) e ainda troca o mecanismo (valgo, supinação e compressão axial são corretos, mas a direção está errada). Na segunda, a banca insere um elemento que não pertence à tríade (olécrano) como se fosse fator de instabilidade. Na terceira, a afirmação é verdadeira e reflete um princípio biomecânico bem estabelecido.

1ª afirmativa — ❌ Falsa

A afirmativa diz que o mecanismo das lesões posterolaterais envolve valgo, supinação e compressão axial, começando da porção medial para a lateral. O mecanismo está correto (valgo, supinação e compressão axial), mas a direção da progressão está invertida: as lesões começam na porção lateral (LCL) e progridem para a medial (LCM). O'Driscoll descreve estágios progressivos: primeiro lesão do LCL, depois cápsula, e por fim a banda anterior do LCM. Portanto, a afirmativa é falsa.

2ª afirmativa — ❌ Falsa

A afirmativa afirma que o potencial de instabilidade na tríade terrível é proporcional ao tamanho do fragmento do coronoide, à cominuição da fratura do olécrano e à cominuição da fratura da cabeça do rádio. O erro está em incluir a cominuição do olécrano como fator. Na tríade terrível, os fatores que determinam a instabilidade são o tamanho do fragmento do coronoide e a cominuição da cabeça do rádio. O olécrano não faz parte da tríade e sua cominuição não é citada como fator de instabilidade nesse contexto. Portanto, a afirmativa é falsa.

3ª afirmativa — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta: nos casos de incompetência do ligamento colateral medial, a cabeça do rádio torna-se o principal estabilizador em valgo. Isso ocorre porque, sem o LCM, a articulação úmero-ulnar não consegue resistir sozinha ao estresse em valgo; a cabeça do rádio, articulando-se com o capítulo, impede a abertura medial. Por isso, nas fraturas cominutas da cabeça do rádio com lesão do LCM, a reconstrução ou substituição da cabeça do rádio é essencial para restaurar a estabilidade.

Conclusão: as afirmativas são, na ordem, F – F – V, o que corresponde à letra D.

Gabarito: letra D