Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Tireotoxicose: diagnóstico diferencial das causas de hipertireoidismo

Gabarito: letra A. O quadro é de hipertireoidismo com bócio difuso, exoftalmia e anticorpos antitireoidianos positivos (anti-TPO e antitireoglobulina), o que configura a Doença de Graves, a causa mais comum de hipertireoidismo. A exoftalmia (oftalmopatia infiltrativa) é uma manifestação praticamente específica da doença de Graves, o que torna o diagnóstico praticamente fechado.

A Doença de Graves é uma doença autoimune da tireoide, na qual anticorpos estimuladores do receptor de TSH (TRAb) mimetizam a ação do TSH, levando à hiperfunção tireoidiana difusa. O quadro clássico inclui: hipertireoidismo (TSH suprimido, T4 livre elevado), bócio difuso, oftalmopatia (exoftalmia) e, menos frequentemente, dermopatia (mixedema pré-tibial). Os anticorpos anti-TPO e antitireoglobulina estão frequentemente elevados, mas não são específicos — podem estar presentes em outras tireoidites autoimunes, como a de Hashimoto. O que diferencia a doença de Graves é a presença do TRAb (anticorpo anti-receptor de TSH) e a exoftalmia.

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo, não de hipertireoidismo. Embora possa cursar com anticorpos positivos (anti-TPO e antitireoglobulina), o padrão típico é TSH elevado e T4 livre baixo. Na fase inicial, pode haver tireotoxicose transitória (hashitoxicose), mas não se acompanha de exoftalmia. A tireoidite de Riedel é uma doença fibrosante rara, que causa bócio pétreo e sintomas compressivos, geralmente com função tireoidiana normal ou hipotireoidismo. A tireoidite de Quervain (subaguda) é uma inflamação viral, que cursa com dor cervical, febre e tireotoxicose transitória, mas sem anticorpos positivos e sem exoftalmia. A tireoidite induzida por fármaco (ex.: amiodarona, lítio, interferon) pode causar tireotoxicose, mas o diagnóstico depende da história de uso do medicamento, ausente no caso.

A chave para a questão é a combinação de hipertireoidismo + bócio difuso + exoftalmia. A exoftalmia é o achado que praticamente fecha o diagnóstico de Doença de Graves, pois não ocorre nas outras tireoidites. Além disso, a presença de anticorpos antitireoidianos, embora inespecífica, reforça a autoimunidade. O TSH suprimido com T4 livre elevado confirma o hipertireoidismo primário. A paciente também tem hipertensão e diabetes, que são comorbidades comuns e não alteram o diagnóstico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, caracterizada por bócio difuso, oftalmopatia (exoftalmia) e presença de anticorpos estimuladores do receptor de TSH (TRAb). O quadro clínico e laboratorial da paciente — TSH suprimido, T4 livre elevado, anticorpos antitireoidianos positivos, bócio difuso e exoftalmia — é clássico da doença. A exoftalmia é o achado que praticamente fecha o diagnóstico, pois é uma manifestação específica da doença de Graves.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotireoidismo, não de hipertireoidismo. Embora possa cursar com anticorpos antitireoidianos positivos (anti-TPO e antitireoglobulina), o padrão típico é TSH elevado e T4 livre baixo. Na fase inicial, pode haver tireotoxicose transitória (hashitoxicose), mas não se acompanha de exoftalmia, que é o achado que diferencia a doença de Graves.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tireoidite de Riedel é uma doença fibrosante rara, que causa bócio pétreo e sintomas compressivos (disfagia, dispneia, rouquidão). A função tireoidiana geralmente é normal ou há hipotireoidismo, não hipertireoidismo. Não há exoftalmia nem anticorpos antitireoidianos positivos. O quadro da paciente não se encaixa nessa doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tireoidite de Quervain (subaguda) é uma inflamação viral da tireoide, que cursa com dor cervical, febre, mal-estar e tireotoxicose transitória. Os anticorpos antitireoidianos geralmente são negativos e não há exoftalmia. O quadro da paciente não apresenta dor cervical nem febre, e os anticorpos estão positivos, o que afasta essa hipótese.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tireoidite induzida por fármaco (ex.: amiodarona, lítio, interferon) pode causar tireotoxicose, mas o diagnóstico depende da história de uso do medicamento, ausente no caso. A paciente faz uso de losartana e metformina, que não são causas de tireoidite. Além disso, não haveria exoftalmia nem anticorpos antitireoidianos positivos.

Gabarito: letra A