Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Pericardite pós-infarto agudo do miocárdio

Gabarito: letra C. O quadro clínico descrito — dor torácica ventilatório-dependente, aliviada pela flexão anterior do tórax, febre baixa e atrito cardíaco — é a tríade clássica da pericardite aguda, que neste paciente surge como complicação precoce (1º dia) do infarto agudo do miocárdio (IAM). O diagnóstico diferencial com as demais alternativas se resolve pela semiologia: a dor pleurítica com atrito pericárdico aponta diretamente para o pericárdio, não para o miocárdio, o endocárdio, o parênquima pulmonar ou a aorta.

A pericardite é a inflamação do pericárdio, a membrana que envolve o coração. No contexto do IAM, ela pode ocorrer de duas formas: precoce (pericardite epistenocárdica, nas primeiras 24-72 horas, por inflamação direta da área infartada adjacente ao pericárdio) e tardia (síndrome de Dressler, semanas após, de provável mecanismo autoimune). O caso apresentado é a forma precoce, que aparece justamente no primeiro dia após o infarto.

A dor da pericardite tem características muito específicas que a distinguem da dor isquêmica: é ventilatório-dependente (piora com a inspiração profunda), postural (melhora quando o paciente se senta e inclina o tronco para a frente, pois afasta o pericárdio inflamado do coração) e frequentemente acompanhada de febre baixa. O achado físico mais importante é o atrito pericárdico, um ruído áspero, de alta frequência, ouvido na ausculta cardíaca, produzido pelo atrito entre as camadas visceral e parietal do pericárdio inflamado. A presença desse atrito é praticamente patognomônica de pericardite.

O raciocínio diagnóstico da dor torácica deve sempre começar pela exclusão das causas de maior risco à vida: síndrome coronariana aguda, embolia pulmonar, dissecção de aorta, pneumotórax e ruptura esofágica. No entanto, quando a dor tem caráter pleurítico e é acompanhada de atrito pericárdico, o diagnóstico de pericardite se impõe. A tabela abaixo resume as características diferenciais das principais causas de dor torácica:

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a dor torácica pós-IAM não é, necessariamente, uma extensão da isquemia. O candidato pode ser tentado a pensar em uma nova síndrome coronariana aguda, mas as características da dor (pleurítica, postural) e o atrito pericárdico direcionam inequivocamente para a pericardite. É fundamental lembrar que a pericardite é uma complicação conhecida do IAM, e o atrito pericárdico é o sinal que a distingue das demais complicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia, especialmente com pleurisia, pode causar dor torácica ventilatório-dependente e febre, mas o exame físico mostraria alterações pulmonares (estertores, broncofonia, macicez à percussão) e não haveria atrito cardíaco. O enunciado afirma explicitamente "sem alterações no exame pulmonar", o que afasta o comprometimento do parênquima pulmonar. Além disso, o contexto de IAM recente com atrito pericárdico é muito mais sugestivo de pericardite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A miocardite é uma inflamação do miocárdio que pode cursar com dor torácica, mas geralmente se apresenta com insuficiência cardíaca (dispneia, edema, B3), arritmias e elevação de marcadores de necrose miocárdica. A dor da miocardite costuma ser mais difusa e não tem o caráter pleurítico nem o alívio postural típicos da pericardite. O atrito pericárdico não é um achado da miocardite isolada, mas sim da pericardite. Além disso, o paciente está hemodinamicamente estável, sem sinais de disfunção ventricular.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pericardite aguda é o diagnóstico mais provável. A dor torácica ventilatório-dependente (piora com inspiração profunda) e aliviada pela flexão anterior do tórax é a descrição clássica da dor pericárdica. O atrito cardíaco é o sinal físico patognomônico da pericardite. A febre baixa é um sintoma sistêmico comum. No contexto de IAM recente, a pericardite epistenocárdica é uma complicação precoce bem descrita, ocorrendo nas primeiras 24-72 horas. A ausência de alterações pulmonares e a estabilidade hemodinâmica reforçam o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A endocardite infecciosa é uma infecção do endocárdio e das valvas cardíacas. O quadro típico inclui febre, sopro cardíaco (frequentemente novo ou alterado) e fenômenos embólicos (lesões de Janeway, nódulos de Osler, manchas de Roth). O paciente não apresenta sopro, e o atrito pericárdico não é um achado de endocardite. Além disso, o contexto de IAM recente e a dor pleurítica com alívio postural não se encaixam na endocardite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dissecção aguda da aorta torácica se apresenta com dor torácica de início súbito, excruciante e dilacerante, frequentemente migratória, e pode cursar com assimetria de pulsos ou pressão arterial, sopro de insuficiência aórtica e déficits neurológicos. A dor da dissecção não é ventilatório-dependente nem aliviada por mudanças posturais, e o atrito pericárdico não é um achado típico (embora possa ocorrer se houver extravasamento para o pericárdio). O paciente está hemodinamicamente estável, sem os sinais de gravidade da dissecção.

Gabarito: letra C — o diagnóstico mais provável é pericardite aguda, complicação precoce do infarto agudo do miocárdio, confirmada pela tríade de dor pleurítica postural, febre e atrito pericárdico.