Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Aneurisma de aorta abdominal roto: reconhecimento clínico na emergência

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor abdominal dilacerante com irradiação para região sacra, seguida de síncope, em paciente idoso, tabagista, com doença aterosclerótica e hipotensão — é a apresentação clássica do aneurisma de aorta abdominal roto. A combinação de dor súbita e intensa com irradiação para o dorso, síncope e instabilidade hemodinâmica (PA 90x50 mmHg, FC 105 bpm) aponta diretamente para essa emergência vascular, conforme a sistematização clínica das causas de dor abdominal aguda.

O aneurisma de aorta abdominal (AAA) é uma dilatação focal e permanente da aorta, geralmente de etiologia aterosclerótica, que acomete predominantemente homens idosos com fatores de risco como hipertensão, tabagismo e dislipidemia — exatamente o perfil do paciente. A ruptura é a complicação mais temida e se manifesta com dor abdominal ou lombar intensa e súbita, frequentemente descrita como dilacerante, com irradiação para o dorso ou região sacra. A síncope ocorre pela hipovolemia aguda decorrente do sangramento retroperitoneal, e o exame físico pode revelar massa abdominal pulsátil, sopro abdominal e discordância entre pulsos. A instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia) é um sinal de alarme que indica choque hipovolêmico em evolução.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação é feita por exames de imagem. A ultrassonografia à beira-leito é útil na avaliação inicial, enquanto a angiotomografia (Angio-TC) é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e planejar a abordagem, seja cirúrgica ou endovascular. A conduta imediata envolve controle da dor, reposição volêmica criteriosa e encaminhamento urgente ao cirurgião vascular. A demora no reconhecimento é fatal — a mortalidade do aneurisma roto é altíssima, e cada minuto conta.

A distinção entre as alternativas é o ponto central da questão. Enquanto apendicite, diverticulite e pielonefrite são condições inflamatórias/infecciosas que cursam com dor progressiva, febre e sinais de irritação peritoneal (ausentes no paciente), a isquemia mesentérica aguda apresenta dor intensa desproporcional ao exame físico, mas sem a irradiação para o dorso e sem a síncope como manifestação inicial. O aneurisma roto, por sua vez, tem um padrão de dor característico (dilacerante, irradiando para o dorso) associado a instabilidade hemodinâmica — a combinação que fecha o diagnóstico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A apendicite aguda é uma inflamação do apêndice cecal que tipicamente causa dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, associada a anorexia, náuseas e vômitos. No paciente, a dor é dilacerante com irradiação sacra, seguida de síncope e hipotensão — um padrão totalmente incompatível com apendicite, que raramente causa instabilidade hemodinâmica tão precoce e não apresenta irradiação para o dorso. A ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal reforça a exclusão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A diverticulite aguda é a inflamação de divertículos, mais comum no cólon sigmoide, e se manifesta com dor no quadrante inferior esquerdo, febre, alteração do hábito intestinal e, em casos graves, sinais de peritonite. O paciente não apresenta febre, não tem queixas gastrointestinais e a dor não se localiza no QIE — além disso, a síncope e a hipotensão não são características da diverticulite não complicada. A irradiação para a região sacra e o colapso hemodinâmico apontam para uma causa vascular, não inflamatória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A isquemia mesentérica aguda ocorre por oclusão do fluxo sanguíneo mesentérico, geralmente em idosos com doença aterosclerótica ou arritmias (como fibrilação atrial). A dor é intensa e desproporcional ao exame físico — o paciente se queixa muito, mas o abdome está pouco doloroso à palpação. No entanto, a irradiação para o dorso e a síncope como manifestação inicial não são típicas da isquemia mesentérica, que costuma cursar com náuseas, vômitos e diarreia (frequentemente sanguinolenta). A hipotensão na isquemia mesentérica geralmente é tardia, associada a sepse ou necrose intestinal, não imediata como no caso. A tríade dor dilacerante + irradiação sacra + síncope é muito mais sugestiva de aneurisma roto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O aneurisma de aorta abdominal roto é a hipótese que melhor explica todos os elementos do caso: paciente idoso, tabagista (40 maços/ano), com hipertensão e dislipidemia — perfil clássico de doença aterosclerótica. A dor abdominal dilacerante com irradiação para a região sacra é a descrição típica da dor do aneurisma roto, e a síncope seguida de hipotensão (PA 90x50 mmHg) e taquicardia (FC 105 bpm) reflete o choque hipovolêmico pelo sangramento retroperitoneal. A palidez e a sudorese são manifestações adrenérgicas do choque. O diagnóstico é clínico e a confirmação se dá por Angio-TC, com tratamento cirúrgico ou endovascular de urgência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário superior que se manifesta com febre, calafrios, dor lombar ou em flanco, disúria e polaciúria. O paciente é afebril, não apresenta queixas urinárias e a dor é abdominal com irradiação sacra, não lombar. A síncope e a hipotensão não são características da pielonefrite não complicada, que raramente causa instabilidade hemodinâmica tão abrupta. A ausência de sintomas urinários e o padrão da dor afastam completamente essa hipótese.

Gabarito: letra D — o quadro clínico é clássico de aneurisma de aorta abdominal roto, uma emergência vascular que exige reconhecimento imediato e encaminhamento urgente para cirurgia vascular.