Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Insuficiência cardíaca: tratamento que reduz mortalidade

Gabarito: letra C. A paciente apresenta quadro clássico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) — fadiga, dispneia, ortopneia, galope, estertores e edema — e, entre as opções, o enalapril (inibidor da ECA) é a medicação que comprovadamente reduz a mortalidade nessa condição, conforme as diretrizes de cardiologia. As demais opções (digoxina, anlodipina, hidroclorotiazida e furosemida) são úteis para controle sintomático ou de comorbidades, mas não demonstraram redução de mortalidade na ICFER.

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma adequada às necessidades do organismo. Na paciente, a história de infarto agudo do miocárdio prévio é a causa mais provável da disfunção ventricular esquerda, caracterizando a ICFER. O tratamento dessa condição evoluiu muito nas últimas décadas, e hoje sabemos que algumas classes de medicamentos, além de aliviarem os sintomas, modificam a história natural da doença, reduzindo hospitalizações e morte. Esses medicamentos são chamados de "modificadores de prognóstico" ou "redutores de mortalidade".

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), como o enalapril, são a pedra angular desse tratamento. Eles atuam bloqueando a conversão de angiotensina I em angiotensina II, um potente vasoconstritor e estimulador da liberação de aldosterona. Ao reduzir a ação da angiotensina II, os IECA promovem vasodilatação, reduzem a pré-carga e a pós-carga, diminuem a retenção de sódio e água e, crucialmente, inibem os efeitos deletérios do sistema renina-angiotensina-aldosterona sobre o remodelamento cardíaco. Foi demonstrado em grandes ensaios clínicos que os IECA reduzem a mortalidade e as hospitalizações em pacientes com ICFER, sendo recomendados como primeira linha de tratamento.

Na prática clínica, a paciente deve receber alta com uma combinação de medicamentos que inclui, obrigatoriamente, um IECA (ou BRA, se houver intolerância), um betabloqueador e, frequentemente, um antagonista da aldosterona (espironolactona). Os diuréticos de alça, como a furosemida, são essenciais para aliviar a congestão (dispneia, estertores, edema), mas não têm impacto comprovado na mortalidade. A digoxina melhora os sintomas e reduz hospitalizações em pacientes com fibrilação atrial ou sintomas persistentes, mas não reduz a mortalidade. A anlodipina, um bloqueador de canal de cálcio, não é um tratamento de primeira linha para ICFER e não demonstrou benefício prognóstico. A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, útil no controle da hipertensão, mas sem evidência de redução de mortalidade na insuficiência cardíaca.

A distinção crucial que a questão explora é entre medicamentos que aliviam sintomas e medicamentos que prolongam a vida. Furosemida, digoxina e hidroclorotiazida são excelentes para melhorar a congestão e o conforto do paciente, mas não alteram a progressão da doença. Já o enalapril, junto com betabloqueadores e antagonistas da aldosterona, ataca os mecanismos fisiopatológicos subjacentes, retardando o remodelamento ventricular e prevenindo a morte. A banca testa exatamente esse conhecimento: saber qual droga, entre as opções, tem evidência robusta de benefício prognóstico.

Guarde essa fronteira: na ICFER, "reduz mortalidade" é sinônimo de IECA/BRA, betabloqueador e antagonista da aldosterona (além de inibidores de SGLT2 e sacubitril-valsartana em casos selecionados). Diuréticos, digoxina e vasodilatadores como a anlodipina são coadjuvantes sintomáticos. É nesse critério que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A digoxina é um inotrópico positivo que melhora os sintomas e reduz hospitalizações em pacientes com ICFER, especialmente naqueles com fibrilação atrial ou sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado. No entanto, não demonstrou redução de mortalidade em ensaios clínicos. Seu uso é adjuvante, não modificador de prognóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anlodipina é um bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, utilizado no tratamento da hipertensão arterial e da angina. Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, não há evidência de benefício na mortalidade e, em geral, essa classe é evitada ou usada com cautela, pois pode piorar a função ventricular. Não é uma medicação de primeira linha para ICFER.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O enalapril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA). Na ICFER, os IECA são uma das classes de medicamentos com comprovada redução de mortalidade e hospitalizações, sendo recomendados como tratamento de primeira linha. Eles atuam bloqueando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduzindo o remodelamento ventricular e a progressão da doença. É a única opção da lista com esse benefício prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, útil no controle da hipertensão arterial e no alívio de edema leve. Na insuficiência cardíaca, os diuréticos são essenciais para o controle da congestão, mas não demonstraram redução de mortalidade. Seu papel é sintomático, não modificador de prognóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça, fundamental no tratamento da congestão pulmonar e periférica na insuficiência cardíaca aguda e crônica. Ela alivia rapidamente a dispneia e o edema, mas não há evidência de que reduza a mortalidade a longo prazo. É uma medicação de suporte, não um modificador de prognóstico.

Gabarito: letra C