Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Dengue: sinais de alarme e classificação de risco

Gabarito: letra E. O único sinal de alarme relatado no caso é a hepatomegalia — os demais achados (febre alta, cefaleia, vômitos, dor abdominal) são manifestações comuns da fase febril da dengue, não critérios de alarme segundo a classificação da OMS adotada pelo Ministério da Saúde. A prova do laço negativa e a ausência de outros sinais de gravidade reforçam que o paciente se encontra no Grupo B (dengue com sinais de alarme), exigindo conduta diferenciada.

A dengue é uma doença viral sistêmica e dinâmica, que pode se apresentar desde formas oligossintomáticas até quadros graves. A classificação atual da OMS (2009), adotada pelo Ministério da Saúde, divide a doença em três categorias: dengue sem sinais de alarme, dengue com sinais de alarme e dengue grave. Os sinais de alarme são marcadores de extravasamento plasmático e de risco de evolução para formas graves — eles surgem tipicamente na fase crítica, que se inicia com a defervescência da febre (entre o 3º e o 7º dia). Por isso, sua identificação precoce é essencial para a decisão de hidratação venosa e observação hospitalar.

Os sinais de alarme clássicos incluem: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial ou postural, diminuição da diurese, letargia/agitação, pulso rápido e fraco, extremidades frias/cianose, lipotimia, diminuição da temperatura corporal com sudorese profusa e aumento repentino do hematócrito. No caso apresentado, o paciente tem febre alta, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, vômitos, diarreia e exantema — todos sintomas da fase febril — mas o único achado que se enquadra como sinal de alarme é a hepatomegalia de 3 cm abaixo do rebordo costal.

É importante distinguir os sinais de alarme dos sintomas inespecíficos da fase febril. Febre, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia e exantema são critérios para o diagnóstico de dengue (Grupo A), mas não indicam gravidade. Vômitos e dor abdominal só são alarme quando persistentes ou intensos e contínuos, respectivamente — no caso, os vômitos foram apenas 2 episódios e a dor abdominal é discreta, não preenchendo os critérios. A hepatomegalia, por sua vez, é um sinal objetivo de alarme, independentemente de ser dolorosa ou não, e aponta para o risco de extravasamento plasmático.

A prova do laço negativa e os sinais vitais estáveis (FC 80 bpm, PA 110x70 mmHg, Tax 36,5ºC) indicam que o paciente ainda não apresenta sinais de choque ou gravidade, mas a presença de um sinal de alarme o classifica como Grupo B — o que exige hidratação venosa e observação, conforme o protocolo do Ministério da Saúde. A banca explora exatamente a confusão entre sintomas comuns da dengue e os critérios objetivos de alarme: o candidato tende a marcar vômitos ou dor abdominal, mas a regra exige que sejam persistentes/intensos, o que não ocorre no caso.

Guarde o critério decisivo: sinal de alarme é aquele que indica risco de extravasamento plasmático e evolução para gravidade — não é qualquer sintoma da fase febril. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A febre alta é a manifestação inicial e mais característica da dengue, presente na fase febril, mas não é um sinal de alarme. Ela faz parte dos critérios diagnósticos (febre por até 7 dias com pelo menos 2 sintomas inespecíficos), não indicando risco de gravidade. O erro da alternativa é tratar um sintoma comum como critério de alarme.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefaleia é um sintoma inespecífico da fase febril da dengue, assim como a dor retro-orbitária e a mialgia. Não consta na lista de sinais de alarme da OMS. A banca a inclui como distrator porque é um sintoma frequente, mas não tem valor preditivo de gravidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os vômitos só são considerados sinal de alarme quando persistentes. No caso, o paciente apresentou apenas 2 episódios, o que não preenche o critério. A alternativa confunde a presença de vômitos com a sua persistência — um erro clássico de interpretação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dor abdominal é sinal de alarme apenas quando intensa e contínua. No caso, o abdômen está "discretamente doloroso", o que não caracteriza o critério. A alternativa generaliza a dor abdominal, ignorando a qualificação exigida pela classificação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hepatomegalia (3 cm abaixo do rebordo costal) é um sinal de alarme na dengue, conforme a Tabela 1 do protocolo do Ministério da Saúde. Ela indica extravasamento plasmático e risco de evolução para formas graves, mesmo na ausência de outros sinais. No caso, é o único achado que se enquadra como alarme, classificando o paciente no Grupo B.

Gabarito: letra E — hepatomegalia é o sinal de alarme relatado no caso.