Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2023

Hidradenite supurativa: imunobiológicos no tratamento

Gabarito: letra C. O natalizumabe é um anticorpo monoclonal anti-integrina α4, utilizado no tratamento da esclerose múltipla e da doença de Crohn, e não faz parte do arsenal terapêutico da hidradenite supurativa (HS). Os demais — infliximabe, adalimumabe, ustekinumabe e anakinra — são imunobiológicos empregados no manejo da HS, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde.

A hidradenite supurativa é uma doença inflamatória crônica e recorrente dos folículos pilosos, de causa multifatorial, caracterizada por lesões como abscessos, nódulos inflamatórios e fístulas. A fisiopatologia envolve hiperqueratose e oclusão folicular, com consequente ruptura e extrusão do conteúdo folicular, desencadeando uma reação inflamatória secundária. Dentre as citocinas mais frequentemente encontradas nas lesões, destacam-se o TNF-α, IL-6, IL-10, IL-12, IL-23 e IL-17. É exatamente nesses mediadores inflamatórios que os imunobiológicos atuam, bloqueando vias específicas da resposta imune.

O tratamento da HS é escalonado e inclui antibióticos (tetraciclina, clindamicina associada à rifampicina) para formas leves a moderadas, e imunobiológicos para casos moderados a graves que não respondem à terapia convencional. Os imunobiológicos aprovados e utilizados no Brasil para a HS são:

• Adalimumabe: anticorpo monoclonal anti-TNF-α, é o imunobiológico com maior evidência e o primeiro aprovado especificamente para HS moderada a grave. O PCDT do Ministério da Saúde o incorporou como opção terapêutica, com critérios de inclusão bem definidos.

• Infliximabe: também anticorpo monoclonal anti-TNF-α, utilizado off-label ou em casos selecionados, com bons resultados na prática clínica.

• Ustekinumabe: anticorpo monoclonal que bloqueia as subunidades p40 das interleucinas IL-12 e IL-23, mostrando eficácia em estudos para HS.

• Anakinra: antagonista do receptor da IL-1, utilizado em casos refratários, com resposta clínica em alguns pacientes.

O natalizumabe, por sua vez, é um anticorpo monoclonal humanizado que se liga à integrina α4, bloqueando a adesão de leucócitos ao endotélio vascular e, assim, reduzindo a migração de células inflamatórias para o sistema nervoso central e o trato gastrointestinal. Seu uso é aprovado para esclerose múltipla remitente-recorrente e doença de Crohn moderada a grave. Não há evidência ou indicação para o tratamento da hidradenite supurativa, pois seu mecanismo de ação não se direciona às citocinas-chave da doença (TNF-α, IL-17, IL-23).

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora todos os fármacos sejam imunobiológicos, apenas o natalizumabe não se enquadra no tratamento da HS. O candidato que decora os imunobiológicos sem associá-los às respectivas doenças pode facilmente se confundir. A dica é memorizar os imunobiológicos por doença: para HS, lembre-se dos anti-TNF (adalimumabe, infliximabe), anti-IL-12/23 (ustekinumabe) e anti-IL-1 (anakinra); o natalizumabe fica reservado para esclerose múltipla e doença de Crohn.

Alternativa A — ✅ Correta

O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico anti-TNF-α, amplamente utilizado no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, incluindo a hidradenite supurativa. Embora não tenha aprovação formal da ANVISA para HS, é utilizado na prática clínica e em protocolos institucionais, com evidências de eficácia na redução de abscessos e nódulos inflamatórios. Portanto, é um imunobiológico usado no tratamento da HS.

Alternativa B — ✅ Correta

O adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano anti-TNF-α e é o imunobiológico de primeira linha para o tratamento da hidradenite supurativa moderada a grave. Foi o primeiro medicamento aprovado especificamente para essa condição, com base em ensaios clínicos robustos (PIONEER I e II). O PCDT do Ministério da Saúde o incorporou ao SUS, com critérios de inclusão e acompanhamento bem definidos. É, portanto, um dos principais imunobiológicos utilizados na HS.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

O natalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-integrina α4, que atua bloqueando a migração de linfócitos para o sistema nervoso central e o intestino. Suas indicações aprovadas são esclerose múltipla remitente-recorrente e doença de Crohn moderada a grave. Não há qualquer evidência científica ou recomendação de protocolo para o uso de natalizumabe na hidradenite supurativa, pois seu mecanismo de ação não interfere nas citocinas-chave da doença (TNF-α, IL-17, IL-23). Portanto, é a alternativa que foge ao conjunto de imunobiológicos utilizados no tratamento da HS.

Alternativa D — ✅ Correta

O ustekinumabe é um anticorpo monoclonal humano que se liga à subunidade p40 compartilhada pelas interleucinas IL-12 e IL-23, inibindo a diferenciação de linfócitos Th1 e Th17. Estudos clínicos demonstraram eficácia no tratamento da hidradenite supurativa, com redução significativa da carga de lesões. Embora seja mais conhecido pelo uso em psoríase e doença de Crohn, é considerado uma opção terapêutica válida para HS, especialmente em casos refratários aos anti-TNF.

Alternativa E — ✅ Correta

A anakinra é um antagonista recombinante do receptor da interleucina-1 (IL-1), citocina pró-inflamatória envolvida na patogênese da hidradenite supurativa. Estudos clínicos mostraram benefício no tratamento da HS, com redução de abscessos e nódulos inflamatórios, embora com resposta variável entre os pacientes. É utilizada como opção terapêutica em casos moderados a graves, especialmente quando há falha ou contraindicação aos anti-TNF. Portanto, é um imunobiológico empregado no tratamento da HS.

Gabarito: letra C — o natalizumabe é o único imunobiológico que não é utilizado no tratamento da hidradenite supurativa.