Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Fissura anal crônica: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra E. A técnica mais adequada para esta paciente é o avanço cutâneo (anoplastia de avanço), pois ela apresenta fissura anal crônica com hipotonia esfincteriana — e não hipertonia, que é o cenário clássico da fissura. A esfincterotomia interna lateral, tratamento padrão para fissura crônica com hipertonia, está contraindicada aqui, pois agravaria a incontinência já existente. O avanço cutâneo promove a cicatrização sem reduzir ainda mais a pressão do esfíncter.

A fissura anal é uma úlcera linear no canal anal, quase sempre na linha média posterior, que causa dor intensa durante e após a evacuação, sangramento escasso e espasmo do esfíncter anal interno. Ela é classificada como aguda quando os sintomas duram de 4 a 8 semanas e crônica quando persistem além desse período. Na fissura crônica, o exame costuma revelar o plicoma sentinela, a papila hipertrófica, bordas endurecidas e a visualização do esfíncter interno no fundo da úlcera — exatamente o que o enunciado descreve ao mencionar a "exposição dos esfíncteres na sua base".

O tratamento inicial é sempre clínico: dieta rica em fibras, aumento da ingestão de líquidos, banhos de assento e, em casos de hipertonia marcada, o uso de pomadas relaxantes do esfíncter (a chamada esfincterotomia química). Quando o tratamento conservador falha, parte-se para a cirurgia. A escolha da técnica, porém, depende crucialmente do tônus esfincteriano — e é aqui que mora a pegadinha desta questão.

A esfincterotomia interna lateral é o procedimento de escolha para a fissura crônica clássica, porque a fissura é mantida pela hipertonia do esfíncter interno, que gera isquemia local e impede a cicatrização. Ao cortar uma porção do esfíncter, reduz-se a pressão de repouso, melhora a perfusão sanguínea e a fissura cicatriza. O problema é que essa técnica sacrifica parte da continência. Por isso, quando o paciente já apresenta hipotonia esfincteriana — como esta paciente, que tem "hipotonia esfincteriana moderada de repouso e contração" —, a esfincterotomia está contraindicada: ela transformaria uma hipotonia moderada em incontinência franca.

Nesse cenário, a alternativa é uma técnica que não dependa da redução da pressão esfincteriana para cicatrizar a fissura. O avanço cutâneo (ou anoplastia de avanço) consiste em mobilizar um retalho de pele e mucosa adjacente para cobrir a fissura, promovendo a cicatrização por tecido novo, sem tocar no esfíncter. É a técnica mais adequada quando há hipotonia, fissura recidivada ou após esfincterotomia prévia. As demais opções — fissurectomia, fissurotomia e esfincteroplastia — não se aplicam a este caso: as duas primeiras não tratam a causa (e a fissurotomia é um termo pouco usado, geralmente confundido com a esfincterotomia), e a esfincteroplastia é uma cirurgia de reparo do esfíncter para incontinência, não para fissura.

Guarde a fronteira que decide esta questão: fissura crônica com hipertonia → esfincterotomia interna lateral; fissura crônica com hipotonia ou incontinência → avanço cutâneo. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fissurectomia consiste na excisão da fissura e de suas bordas fibróticas, deixando a ferida aberta para cicatrização por segunda intenção. Embora seja uma opção cirúrgica para fissura crônica, ela não aborda a causa subjacente (o espasmo ou a hipotonia esfincteriana) e, isoladamente, tem maior taxa de recidiva. Além disso, no contexto de hipotonia, não é a técnica de primeira escolha — o avanço cutâneo é superior por promover fechamento primário da ferida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fissurotomia é um termo pouco padronizado e frequentemente usado como sinônimo de esfincterotomia ou de incisão da fissura. Não é uma técnica consagrada isoladamente para o tratamento da fissura crônica, e certamente não é a mais adequada para um caso de hipotonia esfincteriana, pois não oferece vantagem sobre o avanço cutâneo e pode até piorar a continência se envolver corte do esfíncter.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esfincterotomia interna lateral é o tratamento padrão para a fissura crônica com hipertonia, pois reduz a pressão de repouso do esfíncter e permite a cicatrização. Porém, está contraindicada nesta paciente, que já apresenta hipotonia esfincteriana moderada. Realizá-la agravaria a incontinência — um erro grave. A banca troca o cenário clássico (hipertonia) pelo cenário de hipotonia para induzir o candidato a marcar a técnica mais comum.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A esfincteroplastia é uma cirurgia de reparo do esfíncter anal, indicada para o tratamento da incontinência fecal por lesão ou defeito esfincteriano (como laceração obstétrica). Não é indicada para fissura anal. Embora a paciente tenha hipotonia, a fissura é o problema a ser tratado, e a esfincteroplastia não promove a cicatrização da úlcera — ela apenas reconstruiria o esfíncter, sem resolver a fissura.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O avanço cutâneo (anoplastia de avanço) é a técnica mais adequada para fissura anal crônica em pacientes com hipotonia esfincteriana. O procedimento mobiliza um retalho de pele e mucosa para cobrir a fissura, promovendo cicatrização primária sem reduzir a pressão do esfíncter — preservando a continência. É a escolha correta quando a esfincterotomia está contraindicada, como neste caso de hipotonia moderada de repouso e contração.

Gabarito: letra E — avanço cutâneo, pois a paciente tem hipotonia esfincteriana, contraindicação à esfincterotomia.