Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2023

Retenção urinária após tratamento de doença hemorroidária

Gabarito: letra A. A hemorroidectomia é o procedimento que apresenta maior probabilidade de retenção urinária pós-operatória, pois envolve ressecção cirúrgica com anestesia (geral ou raquidiana), dor intensa e manipulação do canal anal, fatores que favorecem o espasmo do esfíncter uretral e a disfunção miccional. Os demais procedimentos (hemorroidopexia, desarterialização, ligadura elástica e infravermelho) são menos invasivos e, portanto, apresentam menor risco dessa complicação.

A retenção urinária aguda é uma complicação bem documentada após cirurgias anorretais, especialmente a hemorroidectomia. A fisiopatologia envolve múltiplos fatores: a anestesia (principalmente a raquidiana, que bloqueia a inervação sacral responsável pelo controle vesical), a dor pós-operatória intensa que leva ao aumento do tônus do esfíncter uretral, o uso de opioides (que reduzem a contratilidade do detrusor), e o reflexo inibitório somatovisceral desencadeado pela manipulação do canal anal. A bexiga, que normalmente inicia a micção quando atinge cerca de 300-400 mL, pode não receber o estímulo adequado ou não conseguir vencer a resistência uretral aumentada, resultando em acúmulo de urina e desconforto.

Na prática clínica, a retenção urinária após hemorroidectomia é relatada em taxas que variam de 2% a 34%, sendo uma das complicações mais comuns desse procedimento. O manejo inicial envolve medidas conservadoras, como deambulação precoce, banho de assento morno e analgesia adequada; se não houver resolução, pode ser necessário o cateterismo vesical de alívio. A prevenção inclui a restrição hídrica no período perioperatório imediato e o uso criterioso de opioides.

A distinção crucial é entre os procedimentos cirúrgicos (hemorroidectomia e hemorroidopexia) e os procedimentos ambulatoriais/minimamente invasivos (desarterialização, ligadura elástica e infravermelho). Embora a hemorroidopexia também seja um procedimento cirúrgico, ela é menos invasiva que a hemorroidectomia clássica, pois não envolve ressecção dos tecidos hemorroidários, apenas a fixação e a reposição anatômica, resultando em menor dor e, consequentemente, menor risco de retenção urinária. A ligadura elástica e o infravermelho são procedimentos ambulatoriais, realizados sem anestesia geral, com dor mínima e risco muito baixo de retenção urinária. A desarterialização hemorroidária (THD) é uma técnica que liga as artérias hemorroidárias superiores sob guia Doppler, sendo minimamente invasiva e associada a menor dor pós-operatória.

A pegadinha que a banca explora é a confusão entre os procedimentos cirúrgicos e os não cirúrgicos. O candidato pode ser tentado a escolher a hemorroidopexia (letra B) por também ser um procedimento cirúrgico, mas a hemorroidectomia é a mais invasiva de todas as opções, com maior área de ferida cirúrgica, maior dor e maior necessidade de anestesia, o que a torna a campeã em retenção urinária. Guarde a hierarquia de invasividade: hemorroidectomia > hemorroidopexia > desarterialização > ligadura elástica ≈ infravermelho — é exatamente nessa ordem que o risco de retenção urinária diminui.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemorroidectomia é o procedimento mais invasivo entre as opções, envolvendo ressecção cirúrgica dos plexos hemorroidários, anestesia (geral ou raquidiana), dor pós-operatória significativa e manipulação extensa do canal anal. Esses fatores, somados ao uso frequente de opioides para analgesia, aumentam substancialmente o risco de retenção urinária aguda, tornando-a a complicação mais provável. A literatura médica documenta taxas de retenção urinária após hemorroidectomia que podem chegar a 34%, muito superiores às dos demais procedimentos listados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hemorroidopexia (técnica de Longo) é um procedimento cirúrgico, mas menos invasivo que a hemorroidectomia clássica. Ela utiliza um grampeador circular para reposicionar o tecido hemorroidário prolapsado, sem ressecção dos plexos hemorroidários. Isso resulta em menor dor pós-operatória, menor área de ferida e, consequentemente, menor risco de retenção urinária. Embora ainda seja um procedimento cirúrgico com risco não desprezível, a probabilidade é inferior à da hemorroidectomia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A desarterialização hemorroidária transanal (THD) é uma técnica minimamente invasiva que liga as artérias hemorroidárias superiores sob orientação Doppler, sem ressecção de tecido. O procedimento é realizado com anestesia local ou sedação leve, causa dor mínima e tem recuperação rápida. O risco de retenção urinária é baixo, muito inferior ao da hemorroidectomia, pois não há manipulação extensa do canal anal nem bloqueio anestésico prolongado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ligadura elástica é um procedimento ambulatorial, realizado sem anestesia geral, no qual um elástico é colocado na base da hemorroida interna para causar isquemia e necrose. É um método pouco doloroso, com risco mínimo de retenção urinária. A complicação mais comum é dor leve e sangramento, mas a retenção urinária é rara, pois não há manipulação cirúrgica significativa nem uso de anestesia que comprometa a função vesical.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fotocoagulação por infravermelho é outro procedimento ambulatorial, no qual a hemorroida é coagulada por calor, causando necrose e fibrose. É um método rápido, indolor e com risco muito baixo de complicações, incluindo retenção urinária. A ausência de anestesia geral, de incisão e de dor significativa torna essa opção uma das menos propensas a causar disfunção miccional.

A regra de ouro para questões como esta: quanto mais invasivo o procedimento, maior a dor, maior a necessidade de anestesia e maior o risco de retenção urinária. A hemorroidectomia é o ápice da invasividade nessa lista, e a retenção urinária é uma de suas complicações mais conhecidas e temidas.

Gabarito: letra A