Questão de Medicina — Dermatologia — FGV 2023

Lasers em lesões vasculares: princípios de fototermólise seletiva

Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que combina Nd:YAG 1064nm de pulso longo e Dye laser 595nm — ambos são lasers vascularmente específicos, com comprimentos de onda absorvidos pela oxiemoglobina e penetração adequada para atingir vasos de diferentes calibres. A questão exige o conhecimento dos princípios da fototermólise seletiva, que fundamenta a escolha dos lasers para o tratamento de lesões vasculares.

O tratamento de lesões vasculares cutâneas (como manchas vinho do porto, hemangiomas, telangiectasias e angiomas) baseia-se no princípio da fototermólise seletiva: o laser emite um comprimento de onda que é preferencialmente absorvido por um cromóforo-alvo — no caso, a oxiemoglobina presente nos vasos sanguíneos. A energia absorvida é convertida em calor, que coagula o vaso sem danificar significativamente a epiderme adjacente. Para que isso ocorra, três parâmetros são cruciais: o comprimento de onda (que determina a penetração e a absorção), a duração do pulso (que deve ser menor ou igual ao tempo de relaxamento térmico do vaso) e a fluência (energia por área).

Os dois lasers mais consagrados para lesões vasculares são o Dye laser (corante pulsado) e o Nd:YAG 1064nm. O Dye laser, em seus comprimentos de onda de 585nm e 595nm, é o padrão-ouro para lesões vasculares superficiais, como a mancha vinho do porto — o comprimento de onda é bem absorvido pela oxiemoglobina e a penetração é adequada para vasos da derme papilar. O Nd:YAG 1064nm, por sua vez, penetra mais profundamente na pele, sendo indicado para vasos de maior calibre e mais profundos, como telangiectasias de membros inferiores e hemangiomas volumosos. A combinação desses dois lasers permite tratar um espectro mais amplo de lesões vasculares, e é exatamente essa dupla que a alternativa E apresenta.

A pegadinha da questão está em distinguir quais lasers são específicos para vasos e quais são utilizados para outros fins. Lasers como o Er:YAG 2940nm e o Er:Glass 1540nm são ablativos e fracionados, usados para rejuvenescimento, cicatrizes e lesões pigmentadas — não têm afinidade pela hemoglobina. O laser de picosegundos é voltado para pigmento e tatuagens. A luz intensa pulsada (IPL), embora seja usada em algumas lesões vasculares, não é um laser (é uma fonte de luz policromática não coerente) e, portanto, não se enquadra na pergunta, que pede "apenas lasers".

Guarde a fronteira: laser vascular = comprimento de onda absorvido pela hemoglobina (Dye 585/595nm, Nd:YAG 1064nm, KTP 532nm); laser não vascular = comprimento de onda absorvido pela água ou melanina (Er:YAG, Er:Glass, CO2, Nd:YAG Q-switched). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O Nd:YAG 1064nm é um laser vascular válido, mas o Dye laser 585nm é uma versão mais antiga do corante pulsado. Embora o 585nm também seja vascular, a alternativa E usa o 595nm, que é a versão mais moderna e preferida na prática clínica atual por ter maior penetração e menor risco de púrpura. A letra A não está errada por completo — ambos são lasers vasculares —, mas a banca considerou a combinação da letra E como a mais correta, pois o 595nm é o padrão atual. A alternativa A peca por usar o comprimento de onda de 585nm, que, apesar de funcional, é considerado obsoleto em relação ao 595nm.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O Er:YAG 2940nm e o Er:Glass 1540nm são lasers fracionados não ablativos e ablativos, respectivamente. O Er:YAG é um laser ablativo de superfície, usado para rejuvenescimento, remoção de lesões epidérmicas e cicatrizes. O Er:Glass 1540nm é um laser fracionado não ablativo, indicado para rejuvenescimento e cicatrizes de acne. Nenhum dos dois tem afinidade pela hemoglobina — seus cromóforos-alvo são a água e o colágeno dérmico. Portanto, não são utilizados no tratamento de lesões vasculares.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Dye laser 585nm é um laser vascular, mas a luz intensa pulsada (IPL) não é um laser. A IPL é uma fonte de luz policromática, não coerente, que emite um espectro amplo de comprimentos de onda (500-1200nm), filtrados para atingir alvos específicos. Embora seja utilizada no tratamento de lesões vasculares superficiais (como telangiectasias faciais e manchas vinho do porto em alguns casos), ela não se enquadra na definição de laser. A questão pede "apenas lasers", e a IPL não é um laser — por isso a alternativa está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O Dye laser 585nm é vascular, mas o laser de picosegundos é um laser de altíssima potência e pulso ultracurto (na ordem de picosegundos), utilizado principalmente para remoção de tatuagens e lesões pigmentadas (melasma, efélides, nevos). Seu mecanismo de ação é a fotomecânica (fragmentação do pigmento), não a fototermólise seletiva de vasos. Portanto, não é um laser indicado para lesões vasculares.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Nd:YAG 1064nm de pulso longo e o Dye laser 595nm são, ambos, lasers vascularmente específicos. O Dye laser 595nm é o padrão-ouro para lesões vasculares superficiais (mancha vinho do porto, telangiectasias faciais, hemangiomas superficiais), pois o comprimento de onda é bem absorvido pela oxiemoglobina e a penetração atinge vasos da derme papilar. O Nd:YAG 1064nm de pulso longo penetra mais profundamente, sendo indicado para vasos de maior calibre e mais profundos (telangiectasias de membros inferiores, hemangiomas profundos, varizes reticulares). A combinação desses dois lasers permite tratar um espectro amplo de lesões vasculares, cobrindo vasos superficiais e profundos. É exatamente essa dupla que a alternativa E apresenta, tornando-a a única correta.

Gabarito: letra E