Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2023

Úlcera genital em adolescente: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. A paciente apresenta úlcera vulvar de rápida progressão, precedida de febre baixa, em adolescente virgem — quadro clássico de úlcera de Lipschütz (úlcera genital aguda), condição não sexualmente transmissível, autolimitada, que acomete principalmente adolescentes e mulheres jovens. As demais alternativas (sífilis primária, cancro mole, hidroadenite e primo-infecção herpética) são menos prováveis, seja por exigirem contato sexual (sífilis, cancro mole, herpes), seja por apresentarem características clínicas distintas (hidroadenite).

A úlcera de Lipschütz, também chamada de úlcera genital aguda ou ulcus vulvae acutum, é uma condição rara, de etiologia não totalmente esclarecida, mas frequentemente associada a infecções virais sistêmicas, como Epstein-Barr, citomegalovírus, influenza e até mesmo a vacina contra influenza. Acomete tipicamente adolescentes e mulheres jovens, muitas vezes virgens, e se manifesta como uma ou mais úlceras vulvares dolorosas, de início súbito e rápida progressão, frequentemente precedidas de sintomas sistêmicos como febre baixa, mal-estar e fadiga. O diagnóstico é essencialmente clínico, após exclusão de causas infecciosas sexualmente transmissíveis, e o tratamento é sintomático, com resolução espontânea em poucas semanas.

A principal distinção que a questão explora é entre as causas infecciosas sexualmente transmissíveis (IST) e as causas não sexualmente transmissíveis de úlcera genital. A paciente nega contato sexual, o que torna as IST menos prováveis, embora não as exclua completamente (é possível transmissão não sexual, como por fômites, ou a negação pode não corresponder à realidade). No entanto, a apresentação clínica — úlcera de rápida progressão precedida de febre baixa em adolescente virgem — é muito mais sugestiva de úlcera de Lipschütz do que de sífilis primária (que tem incubação de 10 a 90 dias e úlcera indolor, de base endurecida), cancro mole (úlceras dolorosas, múltiplas, com bordas irregulares) ou herpes genital (vesículas que evoluem para úlceras, muito dolorosas).

A hidroadenite, por sua vez, é uma condição inflamatória crônica das glândulas apócrinas, que se manifesta com nódulos e abscessos recorrentes em regiões de dobras (axilas, virilhas), não se apresentando como úlcera vulvar aguda em adolescente virgem. Portanto, a combinação de idade, negação de atividade sexual, febre baixa e úlcera de rápida progressão aponta fortemente para a úlcera de Lipschütz.

Guarde a fronteira entre as causas de úlcera genital: as IST (sífilis, cancro mole, herpes, donovanose, LGV) exigem contato sexual e têm características clínicas próprias; a úlcera de Lipschütz é a principal causa não sexual em adolescentes virgens. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sífilis primária (cancro duro) é uma IST causada pelo Treponema pallidum. A lesão típica é uma úlcera geralmente única, indolor, com bordas bem definidas, base endurecida e fundo limpo, no local de entrada da bactéria. O período de incubação é de 10 a 90 dias (média de 3 semanas). A paciente nega contato sexual e a lesão é de rápida progressão, precedida de febre baixa — o que não se encaixa no quadro de sífilis primária, que tem evolução mais lenta e não costuma apresentar febre como sintoma prodrômico. A banca explora a confusão entre "úlcera genital" e "sífilis", mas as características clínicas e a história de negação de contato sexual afastam essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O cancro mole (cancroide), causado pelo Haemophilus ducreyi, é uma IST que se manifesta com úlceras dolorosas, múltiplas (por autoinoculação), com bordas irregulares e fundo heterogêneo, frequentemente acompanhadas de linfadenopatia inguinal dolorosa que pode fistulizar. A paciente nega contato sexual e apresenta úlcera única de rápida progressão, sem linfadenopatia descrita. Além disso, o cancro mole é mais comum em adultos sexualmente ativos, não sendo a hipótese mais provável em uma adolescente virgem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hidroadenite (hidradenite supurativa) é uma doença inflamatória crônica das glândulas apócrinas, que se manifesta com nódulos, abscessos e fístulas recorrentes em regiões de dobras (axilas, virilhas, região anogenital). Não se apresenta como uma úlcera vulvar aguda de rápida progressão em uma adolescente hígida. O quadro descrito no enunciado é de uma lesão ulcerada aguda, não de um processo inflamatório crônico e recorrente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A primo-infecção herpética (herpes genital) é uma IST causada pelo HSV-1 ou HSV-2. A manifestação típica é o aparecimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para úlceras muito dolorosas, frequentemente acompanhadas de sintomas sistêmicos como febre e mal-estar. Embora a febre baixa possa ocorrer, a paciente nega contato sexual e a lesão é descrita como úlcera, não como vesículas. Além disso, a úlcera de Lipschütz é uma causa mais provável de úlcera genital aguda em adolescentes virgens do que a primo-infecção herpética, que exigiria contato sexual para transmissão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A úlcera de Lipschütz (úlcera genital aguda) é a causa mais provável. Trata-se de uma condição não sexualmente transmissível, que acomete principalmente adolescentes e mulheres jovens, muitas vezes virgens. Caracteriza-se por úlcera(s) vulvar(es) dolorosa(s), de início súbito e rápida progressão, frequentemente precedida(s) de sintomas sistêmicos como febre baixa, mal-estar e fadiga. A etiologia não é totalmente esclarecida, mas há associação com infecções virais sistêmicas (Epstein-Barr, citomegalovírus, influenza). O diagnóstico é clínico, após exclusão de IST, e o tratamento é sintomático, com resolução espontânea. Todos os elementos do caso — idade, negação de contato sexual, febre baixa e úlcera de rápida progressão — apontam para essa condição.

Gabarito: letra E