GabaritoA — Destruição bilateral do córtex adrenal.
Gabarito: letra A. A causa principal da insuficiência adrenal primária (doença de Addison) é a destruição bilateral do córtex adrenal, sendo a adrenalite autoimune a etiologia mais frequente, responsável por cerca de 70-90% dos casos nos países desenvolvidos. As demais alternativas representam causas possíveis, mas não a principal, ou descrevem mecanismos de insuficiência adrenal secundária/terciária.
A insuficiência adrenal (IA) é um distúrbio caracterizado pela deficiência de glicocorticoides, podendo ou não haver deficiência associada de mineralocorticoides e andrógenos adrenais. A glândula adrenal é responsável pela síntese de substâncias essenciais à vida, incluindo catecolaminas, andrógenos, esteroides e mineralocorticoides. A IA pode ser classificada em primária, secundária ou terciária, dependendo do local da lesão no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Na IA primária, o problema está no próprio córtex adrenal, que é destruído ou tem sua função comprometida. A causa mais comum é a adrenalite autoimune, que leva à destruição bilateral das adrenais. Outras causas incluem infecções (como tuberculose, paracoccidioidomicose e citomegalovírus), metástases tumorais, doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose), hemorragia intra-adrenal (síndrome de Waterhouse-Friderichsen), adrenoleucodistrofia, hipoplasia adrenal congênita, medicações (etomidato, cetoconazol, rifampicina, mitotane) e adrenalectomia bilateral.
Na IA secundária, a deficiência de ACTH pela hipófise leva à atrofia adrenal por falta de estímulo, mas o córtex não é destruído. A causa mais comum é o uso prévio de corticoides exógenos, que suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Na IA terciária, a deficiência de CRH pelo hipotálamo causa o mesmo efeito. A distinção entre primária e secundária é feita pela dosagem de ACTH: na primária, o ACTH está elevado (>20 pg/mL), enquanto na secundária está baixo ou inapropriadamente normal.
A apresentação clínica da IA é inespecífica, com fadiga, perda de peso, náuseas, vômitos e dor abdominal. Na forma primária, há hiperpigmentação cutânea (por elevação da proopiomelanocortina, que é clivada em ACTH e MSH), hipotensão postural e avidez por sal, devido à deficiência de mineralocorticoide. A hipercalemia é exclusiva da forma primária, pois na secundária os níveis de aldosterona estão normais.
A banca explora a confusão entre os mecanismos de insuficiência adrenal. A alternativa correta descreve o mecanismo fisiopatológico da forma primária, enquanto as demais representam causas específicas ou mecanismos de outras formas de IA. É fundamental compreender que a destruição bilateral do córtex adrenal é o mecanismo comum a todas as causas de IA primária, sendo a adrenalite autoimune a principal etiologia.
A destruição bilateral do córtex adrenal é o mecanismo fisiopatológico central da insuficiência adrenal primária. Todas as causas de IA primária (adrenalite autoimune, tuberculose, metástases, hemorragia, etc.) levam à destruição do córtex adrenal, resultando em deficiência de glicocorticoides e mineralocorticoides. A adrenalite autoimune é a principal causa dessa destruição, sendo responsável pela maioria dos casos de doença de Addison.
O defeito ou inibição da esteroidogênese adrenal é uma causa de IA primária, mas não a principal. A hiperplasia adrenal congênita é um exemplo de alteração na esteroidogênese, mas é uma causa rara em comparação com a adrenalite autoimune. A alternativa descreve um mecanismo específico, não a causa mais frequente.
A insensibilidade dos córtices adrenais ao ACTH descreve um mecanismo de resistência ao hormônio, que não é a causa principal da IA primária. Na verdade, na IA primária há destruição do córtex adrenal, e o ACTH está elevado como resposta compensatória. A insensibilidade ao ACTH é um conceito que se aplica a outras condições, como a síndrome de resistência ao ACTH, mas não é a causa principal da doença de Addison.
A adrenalectomia bilateral é uma causa iatrogênica de IA primária, mas não a principal. É um procedimento cirúrgico raro, realizado em casos específicos (como síndrome de Cushing refratária ou tumores adrenais bilaterais), e não representa a etiologia mais comum da doença.
A tuberculose adrenal foi historicamente a principal causa de IA primária, mas atualmente, nos países desenvolvidos, a adrenalite autoimune é a causa mais frequente. A tuberculose ainda é uma causa importante em países em desenvolvimento, mas não é a principal causa globalmente. A alternativa descreve uma causa específica, não o mecanismo geral da doença.
Gabarito: letra A
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