Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Tosse crônica na doença do refluxo gastroesofágico: teorias fisiopatológicas

Gabarito: letra E. As três teorias — refluxo (microaspiração), reflexo (via vagal) e dismotilidade esofágica — são mecanismos reconhecidos para explicar a tosse crônica associada à DRGE, e os itens I, II e III as descrevem corretamente. A questão cobra o conhecimento das teorias clássicas da fisiopatologia da tosse na DRGE, tema de gastroenterologia e pneumologia.

A tosse crônica (duração > 8 semanas) tem como causas mais comuns a síndrome da tosse das vias aéreas superiores, a asma e a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Na DRGE, a tosse pode ser o único sintoma, e três teorias principais explicam o mecanismo: a teoria do refluxo (ou microaspiração), a teoria do reflexo e a teoria da dismotilidade esofágica. Compreender cada uma é essencial para o diagnóstico e tratamento, pois a abordagem terapêutica pode variar conforme o mecanismo predominante.

A teoria do refluxo (item I) postula que o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago proximal e, eventualmente, para a faringe e laringe, leva à microaspiração, causando tosse por irritação direta das vias aéreas. Essa teoria é também chamada de "teoria do refluxo proximal" ou "microaspiração". O item I a descreve corretamente ao mencionar "anormalidades estruturais e funcionais do esôfago inferior" que levariam ao refluxo do conteúdo gástrico.

A teoria do reflexo (item II) propõe que a tosse é desencadeada por um reflexo esôfago-traqueobrônquico: o ácido no esôfago distal estimula receptores vagais, que enviam impulsos ao centro da tosse, resultando em tosse sem que haja aspiração. O item II a descreve corretamente ao mencionar "reflexo traqueobrônquico, mediado pelo nervo esôfago aferente distal" — embora o termo "nervo esôfago aferente distal" seja uma simplificação, refere-se à via aferente vagal originada no esôfago distal.

A teoria da dismotilidade esofágica (item III) sugere que a motilidade esofágica ineficaz e o atraso no clearance do ácido prolongam a exposição do esôfago ao refluxo, aumentando a probabilidade de tosse. O item III a descreve corretamente ao mencionar "motilidade esofágica ineficaz". A expressão "rupturas esofágicas maciças" é um termo impreciso, mas não invalida a assertiva, pois o núcleo da teoria é a dismotilidade.

A banca explora a confusão entre as teorias, especialmente entre a teoria do refluxo (microaspiração) e a teoria do reflexo. A primeira envolve a passagem do conteúdo para as vias aéreas; a segunda envolve um reflexo neural sem aspiração. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Item I — ✅ Correto

A teoria do refluxo, também chamada de teoria do refluxo proximal ou microaspiração, afirma que a tosse decorre do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago proximal, com possível microaspiração para as vias aéreas. O item I descreve corretamente essa teoria ao mencionar "anormalidades estruturais e funcionais do esôfago inferior" que levariam ao refluxo. A expressão "microaspiração maior" é um termo impreciso (o correto seria "microaspiração"), mas não altera o sentido da assertiva.

Item II — ✅ Correto

A teoria do reflexo postula que a tosse é desencadeada por um reflexo esôfago-traqueobrônquico: o ácido no esôfago distal estimula receptores vagais aferentes, que ativam o centro da tosse, resultando em tosse sem aspiração. O item II a descreve corretamente ao mencionar "reflexo traqueobrônquico, mediado pelo nervo esôfago aferente distal". A via aferente é o nervo vago, que inerva o esôfago distal.

Item III — ✅ Correto

A teoria da dismotilidade esofágica propõe que a motilidade esofágica ineficaz e o clearance esofágico prejudicado prolongam a exposição ao ácido, aumentando o estímulo para a tosse. O item III a descreve corretamente ao mencionar "motilidade esofágica ineficaz". A expressão "rupturas esofágicas maciças" é um termo impreciso e não corresponde à teoria, mas o núcleo da assertiva — a dismotilidade — está correto.

Gabarito: letra E — corretos os itens I, II e III.