Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Síndrome de má absorção: doença celíaca em atividade

Gabarito: letra D. O quadro clínico — diarreia crônica com esteatorreia, perda de peso, distensão abdominal e, sobretudo, dermatite herpetiforme — é altamente sugestivo de doença celíaca em atividade, uma síndrome de má absorção por intolerância ao glúten que acomete a mucosa do intestino delgado. A dermatite herpetiforme é uma manifestação cutânea praticamente patognomônica da doença celíaca, o que torna essa alternativa a mais provável.

A síndrome de má absorção é um conjunto de manifestações decorrentes de defeitos na digestão ou na absorção de nutrientes ao longo do trato gastrointestinal. Ela pode ser causada por doenças da mucosa intestinal (como a doença celíaca), insuficiência pancreática exócrina, supercrescimento bacteriano, doenças biliares, entre outras. No caso apresentado, a paciente tem 27 anos, diarreia líquida com restos alimentares há seis meses, dor abdominal, distensão (bloating), perda de 8% do peso corporal e, há um mês, esteatorreia — fezes volumosas e oleosas, características da má absorção de gorduras. Ao exame, apresenta pele seca e dermatite herpetiforme, que é uma erupção cutânea bolhosa e pruriginosa fortemente associada à doença celíaca.

A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. O glúten, presente no trigo, cevada e centeio, provoca uma resposta inflamatória na mucosa do intestino delgado, levando à atrofia das vilosidades e à consequente má absorção de nutrientes. As manifestações clínicas são variadas: desde formas assintomáticas até quadros graves com diarreia, esteatorreia, perda de peso, anemia ferropriva, osteoporose e manifestações cutâneas como a dermatite herpetiforme. O diagnóstico é feito por sorologia (anticorpos antitransglutaminase tecidual e antiendomísio) e confirmado por biópsia duodenal, que mostra atrofia vilositária, hiperplasia das criptas e infiltrado linfocitário. O tratamento é a exclusão total do glúten da dieta.

A dermatite herpetiforme é uma manifestação cutânea da doença celíaca, caracterizada por pápulas e vesículas pruriginosas, tipicamente em superfícies extensoras (cotovelos, joelhos, nádegas). Sua presença é um forte indicativo da doença, mesmo na ausência de sintomas gastrointestinais significativos. No caso, a associação de diarreia crônica com esteatorreia, perda de peso e dermatite herpetiforme fecha o diagnóstico de doença celíaca em atividade.

É importante distinguir a doença celíaca de outras causas de má absorção, como a insuficiência pancreática exócrina (que também causa esteatorreia, mas geralmente em pacientes com pancreatite crônica, com história de dor abdominal recorrente, diabetes ou etilismo) e a síndrome do intestino irritável (que não causa esteatorreia, perda de peso significativa ou dermatite herpetiforme). A presença de dermatite herpetiforme é o diferencial chave que aponta para a doença celíaca.

A banca explora a confusão entre as causas de esteatorreia: enquanto a insuficiência pancreática exócrina é uma causa clássica, a presença de dermatite herpetiforme e a idade jovem da paciente direcionam fortemente para a doença celíaca. A alternativa que menciona a síndrome do intestino irritável é um distrator, pois essa condição não cursa com esteatorreia nem com perda de peso significativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o diagnóstico é síndrome de má absorção secundária à pancreatite crônica hereditária, justificando pela presença de esteatorreia. Embora a esteatorreia seja um achado comum na insuficiência pancreática exócrina, a pancreatite crônica hereditária é uma condição rara, geralmente com história familiar e dor abdominal recorrente. No caso, não há relato de dor abdominal típica de pancreatite, história familiar ou outros sinais de doença pancreática. Além disso, a presença de dermatite herpetiforme é um forte indicativo de doença celíaca, não de pancreatite. A esteatorreia isolada não é suficiente para o diagnóstico de pancreatite crônica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere diarreia crônica secundária à desnutrição. A desnutrição é uma consequência da má absorção, não a causa primária. A paciente apresenta perda de peso e emagrecimento, mas isso é resultado do quadro de má absorção, que tem uma etiologia subjacente (doença celíaca). A diarreia crônica não é causada pela desnutrição em si, mas sim pela doença de base que leva à má absorção. A alternativa inverte a relação de causa e consequência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa propõe síndrome do intestino irritável (SII) levando à síndrome de má absorção. A SII é um distúrbio funcional caracterizado por dor abdominal e alteração do hábito intestinal, mas não causa má absorção, esteatorreia ou perda de peso significativa. A presença de esteatorreia, perda de 8% do peso corporal e dermatite herpetiforme são sinais de alarme que afastam o diagnóstico de SII e indicam doença orgânica. A SII não explica o quadro clínico apresentado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta é a síndrome de má absorção secundária à doença celíaca em atividade. A paciente apresenta diarreia crônica com esteatorreia, perda de peso, distensão abdominal e dermatite herpetiforme, que é uma manifestação cutânea clássica da doença celíaca. A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada por intolerância ao glúten, que causa atrofia das vilosidades intestinais e má absorção de nutrientes. O quadro clínico é típico e a dermatite herpetiforme é o achado que praticamente confirma o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere insuficiência pancreática exócrina secundária à pancreatite crônica. Embora a insuficiência pancreática exócrina cause esteatorreia, a pancreatite crônica geralmente se manifesta com dor abdominal recorrente, diabetes, calcificações pancreáticas e história de etilismo ou outras causas. No caso, não há esses elementos. A presença de dermatite herpetiforme é um forte indicativo de doença celíaca, não de doença pancreática. A esteatorreia isolada não é suficiente para o diagnóstico de insuficiência pancreática.

Gabarito: letra D