Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023
Medicina›Gastroenterologia
Código
fg064420
Banca
FGV
Órgão
FHEMIG
Ano
2023
Nível
Superior
Cargo
Médico - Gastroenterologia
Paciente do sexo feminino, 50 anos, interna com lesão ulcerada em mama direita, cuja investigação revelou tratar-se de pioderma gangrenoso. Relatava, ainda, episódios de diarreia com muco e sangue que tiveram início há um ano.A colonoscopia revelou retossigmoidite – Escore 2 de Mayo e a dosagem da calprotectina fecal: 3.000 (VR: < 50mcg/g fezes).A esse respeito, assinale a afirmativa correta.
AO diagnóstico mais provável é retocolite ulcerativa inespecífica em atividade moderada e a melhor opção terapêutica é iniciar mesalazina por via oral e retal.
BO diagnóstico mais provável é doença inflamatória intestinal com atividade severa, não se podendo diferenciar se é doença Crohn colônica ou retocolite ulcerativa inespecífica.
CO diagnóstico mais provável é retocolite ulcerativa inespecífica em atividade severa, associada a manifestação extra-intestinal e a melhor conduta terapêutica é inciar corticóide endovenoso, mesalazina e imunossupressor.
DO diagnóstico mais provável é retocolite ulcerativa inespecífica com atividade moderada, com manifestação extra intestinal e a melhor opção terapêutica é iniciar imunobiológico.
EO diagnóstico mais provável é a forma colônica da doença de Crohn com manifestação extra intestinal e a melhor opção terapêutica é iniciar imunobiológico.
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GabaritoD — O diagnóstico mais provável é retocolite ulcerativa inespecífica com atividade moderada, com manifestação extra intestinal e a melhor opção terapêutica é iniciar imunobiológico.
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Retocolite ulcerativa: atividade, manifestações extraintestinais e tratamento
Gabarito: letra D. A paciente apresenta retossigmoidite com Escore de Mayo 2 (atividade moderada), calprotectina fecal muito elevada (3.000 mcg/g) e pioderma gangrenoso, que é uma manifestação extraintestinal clássica da retocolite ulcerativa (RCU). A melhor opção terapêutica para RCU moderada com manifestação extraintestinal é o imunobiológico (anti-TNF), conforme os consensos atuais e o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde.
A retocolite ulcerativa (RCU) é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica que acomete tipicamente a mucosa do cólon de forma contínua, iniciando no reto e se estendendo proximalmente. A doença de Crohn (DC), por outro lado, pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo, de forma descontínua e transmural. A distinção entre as duas é fundamental para a conduta, mas nem sempre é possível de imediato — em 10 a 15% dos casos, o diagnóstico é de colite indeterminada.
A gravidade da RCU é classificada pelo Escore de Mayo, que avalia a frequência das evacuações, o sangramento retal, a aparência endoscópica da mucosa e a avaliação global do médico. O escore 2 corresponde a atividade moderada. A calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal; valores acima de 250 mcg/g indicam inflamação significativa, e o valor de 3.000 mcg/g (VR < 50) confirma atividade inflamatória intensa, mas não define a gravidade clínica — que é dada pelo escore de Mayo.
O pioderma gangrenoso é uma manifestação extraintestinal (MEI) da DII, mais associada à RCU, e sua presença, junto com a atividade moderada da doença, orienta a escolha terapêutica. Para RCU moderada a grave, os consensos (ECCO, AGA) e o PCDT recomendam o uso de imunobiológicos (infliximabe, adalimumabe, vedolizumabe) como terapia de indução e manutenção, especialmente quando há manifestações extraintestinais ou falha da terapia convencional (mesalazina e corticoides).
A mesalazina é a primeira escolha para RCU leve a moderada, mas sua eficácia é limitada na doença moderada com MEI, onde o imunobiológico é preferível. O corticóide endovenoso é reservado para casos graves ou refratários, e a associação de mesalazina com imunossupressor não é a conduta inicial padrão para atividade moderada com MEI.
A pegadinha desta questão está em associar a calprotectina elevada (3.000) com "atividade severa", quando a classificação de gravidade é feita pelo Escore de Mayo (2 = moderada). A banca explora a confusão entre marcador inflamatório e gravidade clínica. Além disso, a presença de pioderma gangrenoso é uma pista forte para RCU, não para doença de Crohn, e a conduta correta é o imunobiológico, não a mesalazina isolada.
Guarde a distinção: Escore de Mayo define a gravidade (0-1 leve, 2 moderada, 3 grave); a calprotectina confirma inflamação, mas não classifica a gravidade. E a presença de MEI (pioderma gangrenoso) é um fator que indica terapia biológica.
Retocolite ulcerativa (RCU): Atividade (Escore de Mayo) (0-1: leve, 2: moderada, 3: grave); Manifestações extraintestinais (Pioderma gangrenoso, Mais associado à RCU); Tratamento (Leve a moderada: mesalazina, Moderada com MEI: imunobiológico, Grave: corticoide EV)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A mesalazina oral e retal é a primeira escolha para RCU leve a moderada, mas não é a melhor opção quando há manifestação extraintestinal (pioderma gangrenoso) e atividade moderada. A presença de MEI é um fator que indica terapia biológica, pois a mesalazina tem eficácia limitada no controle das manifestações sistêmicas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que "não se pode diferenciar" entre doença de Crohn colônica e RCU. Embora a distinção possa ser difícil, os achados de retossigmoidite contínua (Escore de Mayo 2) e pioderma gangrenoso são fortemente sugestivos de RCU. Além disso, a alternativa não menciona a manifestação extraintestinal, que é um dado crucial para a conduta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao classificar a doença como "atividade severa" (o Escore de Mayo 2 indica atividade moderada) e ao propor corticóide endovenoso, mesalazina e imunossupressor como primeira linha. O corticóide endovenoso é reservado para casos graves ou refratários, e a associação de três drogas não é a conduta inicial padrão para atividade moderada com MEI.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao classificar a doença como RCU com atividade moderada (Escore de Mayo 2), reconhecer o pioderma gangrenoso como manifestação extraintestinal e indicar imunobiológico como melhor opção terapêutica. A presença de MEI e atividade moderada são indicações formais de terapia biológica (anti-TNF ou anti-integrina) conforme os consensos e o PCDT.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao diagnosticar doença de Crohn colônica. A retossigmoidite contínua e o pioderma gangrenoso são mais característicos de RCU. Embora a doença de Crohn possa ter manifestações extraintestinais, o padrão endoscópico e a localização (reto e sigmoide) favorecem fortemente o diagnóstico de RCU.