Questão de Medicina — Hepatologia — FGV 2023

Doenças hepáticas autoimunes: HAI, CEP, CBP e síndromes de sobreposição

Gabarito: letra B. A sequência correta é 3 – 1 – 2 – 4: a primeira descrição (colestase, ductopenia, predomínio feminino, impacto na qualidade de vida) corresponde à colangite biliar primária (CBP); a segunda (cirrose no diagnóstico, idade jovem, múltiplas recaídas como mau prognóstico) à hepatite autoimune (HAI); a terceira (homens jovens, associação com RCUI) à colangite esclerosante primária (CEP); e a quarta (coexistência de características de mais de uma doença) às síndromes híbridas — exatamente a ordem da alternativa B.

As doenças hepáticas autoimunes formam um grupo de entidades distintas, mas que compartilham um mecanismo comum: a agressão imunológica ao fígado. A chave para diferenciá-las está em quem é o alvo do ataque imunológico e qual o padrão de lesão resultante. Na colangite biliar primária (CBP), o alvo são os ductos biliares interlobulares de pequeno e médio calibre, levando a um padrão de colestase (acúmulo de bile) com ductopenia (perda de ductos). Na colangite esclerosante primária (CEP), o alvo são as vias biliares intra e extra-hepáticas, que sofrem inflamação e fibrose, também com colestase, mas com um perfil epidemiológico e associações bem diferentes. Já na hepatite autoimune (HAI), o alvo é o hepatócito, resultando em um padrão de hepatite de interface (inflamação na zona limítrofe entre o lóbulo hepático e o espaço porta), com hipergamaglobulinemia e autoanticorpos específicos.

A CBP é a doença que melhor se encaixa na primeira descrição. O texto de apoio é claro ao afirmar que se trata de uma doença colestática crônica que afeta predominantemente as mulheres (10:1), com mediana de idade de 50 anos, e que a fadiga e o prurido (sintomas clássicos) comprometem a qualidade de vida dos pacientes. A ductopenia é um achado histológico central, confirmando a destruição dos ductos biliares. O marcador típico é o anticorpo antimitocôndria (AAM), presente em mais de 90% dos casos.

A HAI, por sua vez, é a doença da segunda descrição. Os fatores de mau prognóstico citados — cirrose no diagnóstico, idade jovem e múltiplos episódios de recaída — são bem estabelecidos na literatura. A doença tem um curso flutuante, com períodos de remissão e recaída, e a presença de cirrose já na apresentação inicial indica um estágio avançado. A idade jovem ao diagnóstico também é um marcador de pior evolução, pois a doença tende a ser mais agressiva. O texto de apoio menciona que a HAI pode se apresentar de forma aguda, semelhante à hepatite viral, principalmente em mulheres jovens, e que evolui para cirrose em 45 a 80% dos pacientes não tratados.

A CEP é a doença da terceira descrição. O texto de apoio a define como uma doença colestática crônica com processo inflamatório e fibrótico das vias biliares. A associação clássica é com a retocolite ulcerativa idiopática (RCUI), uma doença inflamatória intestinal, e o predomínio é em homens jovens. Essa é uma das características mais distintivas da CEP em relação à CBP, que predomina em mulheres de meia-idade.

Por fim, as síndromes híbridas (ou síndromes de sobreposição) são exatamente o que a quarta descrição afirma: a coexistência de características clínicas, laboratoriais e/ou histológicas de mais de uma doença hepática autoimune no mesmo paciente. O texto de apoio menciona que existem variantes de sobreposição incomuns de HAI que apresentam características tanto da HAI quanto da CBP ou da CEP. É um diagnóstico que exige a presença simultânea de critérios de duas doenças.

A pegadinha desta questão está em inverter as características da CBP e da CEP. Ambas são colestáticas, mas a CBP predomina em mulheres e a CEP em homens jovens com RCUI. A banca explora exatamente essa confusão. Guarde a fronteira: CBP = mulher + antimitocôndria + ductopenia; CEP = homem jovem + RCUI + vias biliares intra e extra-hepáticas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 2 – 3 – 4 começa atribuindo a primeira descrição (colestase, ductopenia, predomínio feminino, impacto na qualidade de vida) à hepatite autoimune (HAI). Isso está errado: a HAI é uma hepatite (lesão hepatocelular), não uma colestase com ductopenia, e não tem predomínio feminino tão marcante quanto a CBP (embora seja mais comum em mulheres, a proporção não é de 10:1). A primeira descrição é claramente da CBP. Além disso, a segunda descrição (fatores de mau prognóstico) é da HAI, não da CEP, e a terceira (homens jovens, RCUI) é da CEP, não da CBP. A alternativa A inverte completamente as três primeiras doenças.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência 3 – 1 – 2 – 4 é a correta. A primeira descrição (colestase, ductopenia, predomínio feminino, impacto na qualidade de vida) corresponde à colangite biliar primária (CBP), como confirmado pelo texto de apoio: "Trata-se de um distúrbio hepático raro que afeta predominantemente as mulheres (10:1)" e "a menor capacidade funcional imposta pela fadiga e as implicações sociais do prurido, limitam a vida social destes pacientes". A segunda descrição (cirrose no diagnóstico, idade jovem, múltiplas recaídas) corresponde à hepatite autoimune (HAI), uma doença de curso flutuante com esses fatores de mau prognóstico. A terceira descrição (homens jovens, associação com RCUI) corresponde à colangite esclerosante primária (CEP), cuja associação clássica é com a retocolite ulcerativa. A quarta descrição (coexistência de características de mais de uma doença) corresponde às síndromes híbridas, que são exatamente a sobreposição de doenças hepáticas autoimunes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência 4 – 2 – 3 – 1 começa atribuindo a primeira descrição às síndromes híbridas, o que é um erro conceitual grave. As síndromes híbridas são definidas pela coexistência de características de mais de uma doença, não por colestase, ductopenia e predomínio feminino. A primeira descrição é da CBP. Além disso, a segunda descrição (fatores de mau prognóstico) é da HAI, não da CEP, e a terceira (homens jovens, RCUI) é da CEP, não da CBP. A alternativa C não só inverte as doenças, mas também coloca as síndromes híbridas em uma posição que não corresponde à sua definição.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 3 – 2 – 4 começa atribuindo a primeira descrição à HAI, o que está errado, como já explicado. A primeira descrição é da CBP. A segunda descrição (fatores de mau prognóstico) é da HAI, não da CBP, e a terceira (homens jovens, RCUI) é da CEP, não da HAI. A alternativa D também inverte as três primeiras doenças, embora mantenha as síndromes híbridas na última posição, que é a correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sequência 2 – 1 – 3 – 4 começa atribuindo a primeira descrição à CEP, o que está errado. A CEP é uma doença colestática, mas não tem predomínio feminino (predomina em homens jovens) e não é caracterizada por ductopenia como a CBP. A primeira descrição é da CBP. A segunda descrição (fatores de mau prognóstico) é da HAI, não da CBP, e a terceira (homens jovens, RCUI) é da CEP, não da HAI. A alternativa E também inverte as três primeiras doenças.

Gabarito: letra B