Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2023

Nutrição clínica: vias alternativas, terapia nutricional e desnutrição

Gabarito: letra A — sequência F – F – V – F – V. A afirmativa III é a única verdadeira (instabilidade hemodinâmica/choque, obstrução intestinal e fístula de alto débito são contraindicações da nutrição enteral); as demais invertem critérios clássicos: a via alternativa é indicada quando a ingesta oral é inferior a dois terços das necessidades, a pancreatite aguda grave pede terapia precoce e preferencialmente enteral, a reposição de B12 no by-pass gástrico é preferencialmente parenteral, e a desnutrição grave é definida por perda de peso ≥ 10% em até 6 meses (afirmativa V, verdadeira).

A nutrição clínica atua na prevenção, diagnóstico e tratamento das alterações metabólicas decorrentes da doença e do envelhecimento, e a integridade do trato digestivo é central nos processos de digestão e absorção. Quando o paciente não consegue atingir suas necessidades nutricionais por via oral, lança-se mão de vias alternativas — enteral (NE) ou parenteral (NP). O princípio norteador é: se o intestino funciona, use-o. A NE é mais fisiológica, associa-se a menos complicações infecciosas, mecânicas e metabólicas graves e tem menor custo que a NP. Por isso, a NP fica reservada para situações de contraindicação absoluta do trato gastrointestinal, como fístulas digestivas de alto débito, íleo paralítico prolongado, obstrução ou suboclusão intestinal, fase inicial de adaptação na síndrome do intestino curto, vômitos ou diarreia incoercíveis.

A decisão entre NE e NP depende de três perguntas: o trato digestivo funciona? O paciente está hemodinamicamente estável? É possível atingir a meta nutricional por via enteral? A instabilidade hemodinâmica é contraindicação absoluta para qualquer suporte nutricional, pois a prioridade é a perfusão tecidual — o intestino isquêmico não absorve e a NE pode precipitar isquemia mesentérica. A obstrução intestinal impede a passagem do conteúdo, e a fístula de alto débito desvia o quimo, tornando a absorção ineficaz. Essas três situações são contraindicações clássicas da NE, como afirma a afirmativa III.

Na pancreatite aguda grave, a diretriz atual é iniciar terapia nutricional precocemente (24–48h), preferencialmente por via enteral, pois a NE preserva a barreira intestinal, reduz a translocação bacteriana e a resposta inflamatória sistêmica. A NP fica reservada quando a NE não é tolerada ou não atinge a meta. A afirmativa II inverte tudo: diz "tardia, após 48h" e "preferencialmente parenteral" — exatamente o oposto da conduta baseada em evidências.

A desnutrição grave é definida por perda de peso involuntária ≥ 10% do peso corporal em até 6 meses, ou ≥ 5% em até 1 mês, ou IMC < 18,5 kg/m². A afirmativa V está correta ao usar o critério de 10% em 6 meses. Já a afirmativa I erra ao dizer que a via alternativa é indicada quando a ingesta oral é superior a dois terços das necessidades — na verdade, a indicação surge quando a ingesta é inferior a dois terços, ou seja, quando o paciente não consegue comer o suficiente para manter o estado nutricional.

A afirmativa IV trata da reposição de vitamina B12 no by-pass gástrico. Nessa cirurgia, o duodeno e parte do jejuno são excluídos do trânsito alimentar, e é justamente no íleo terminal que ocorre a absorção da B12 ligada ao fator intrínseco. A via oral é ineficaz porque o alimento não passa pelo local de absorção; a via preferencial é a parenteral (intramuscular ou subcutânea). A afirmativa inverte a lógica ao dizer que a via oral é preferencial.

Guarde o critério decisivo: a via alternativa é para quem come menos de 2/3; a NE é precoce e enteral na pancreatite; a B12 pós-by-pass é parenteral; desnutrição grave é ≥ 10% em 6 meses. É exatamente nesses quatro pontos que as alternativas se dividem.

Afirmativa I — ❌ Falsa

A afirmativa diz que são indicações de vias alternativas a ingesta oral superior a dois terços das necessidades. O correto é o inverso: a via alternativa (enteral ou parenteral) é indicada quando a ingesta oral é inferior a dois terços das necessidades nutricionais diárias. Se o paciente come mais de 2/3, não há indicação de suporte nutricional especializado — ele já atinge a meta. A banca trocou o sinal da comparação: "superior" por "inferior".

Afirmativa II — ❌ Falsa

A afirmativa diz que na pancreatite aguda grave, com paciente estável, há indicação de terapia nutricional tardia (após 48h) e preferencialmente parenteral. O correto é o oposto: iniciar precocemente (24–48h) e preferencialmente por via enteral. A NE na pancreatite aguda grave reduz complicações infecciosas, falência orgânica e mortalidade, preservando a barreira intestinal. A NP só é usada se a NE não for tolerada ou não atingir a meta. A afirmativa inverte o tempo e a via.

Afirmativa III — ✅ Verdadeira

A afirmativa lista como contraindicações da terapia nutricional enteral: instabilidade hemodinâmica/choque, obstrução intestinal e doença de Crohn de delgado com fístula de alto débito. Todas são contraindicações reais. Na instabilidade hemodinâmica, o intestino está hipoperfundido e a NE pode causar isquemia mesentérica. A obstrução intestinal impede a passagem do conteúdo. A fístula de alto débito desvia o quimo e impede a absorção adequada. A afirmativa está correta.

Afirmativa IV — ❌ Falsa

A afirmativa diz que no by-pass gástrico a via preferencial de reposição de B12 é a oral. O correto é a via parenteral (intramuscular ou subcutânea). No by-pass, o duodeno e o jejuno proximal são excluídos do trânsito, e a absorção da B12 ocorre no íleo terminal — que fica fora do caminho do alimento. A suplementação oral é ineficaz; a reposição parenteral é a via de escolha. A afirmativa inverte a via.

Afirmativa V — ✅ Verdadeira

A afirmativa define desnutrição grave como perda de peso involuntária ≥ 10% do peso corporal em até 6 meses. Esse é um critério clássico e correto. A desnutrição grave também pode ser definida por perda ≥ 5% em até 1 mês, ou IMC < 18,5 kg/m², mas o critério de 10% em 6 meses é válido e amplamente aceito. A afirmativa está correta.

Gabarito: letra A — sequência F – F – V – F – V.